Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по ветеринарному и фитосанитарному надзору и ее территориальными органами при осуществлении федерального государственного ветеринарного контроля (надзора)

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ
И ФИТОСАНИТАРНОМУ НАДЗОРУ

(наименование территориального органа Федеральной службы по ветеринарному и фитосанитарному надзору)

АКТ ВОЗВРАТА ПРОБ (ОБРАЗЦОВ)

N

"

"

20

г.

В связи с необходимостью возврата отобранных проб (образцов), не утративших потребительских свойств и соответствующих установленным требованиям к их качеству по результатам испытаний, экспертиз, по истечении шести месяцев после завершения испытаний, экспертиз в соответствии с Протоколом отбора

проб N

, составленного

"

"

20

г.,

должностным лицом

Россельхознадзора (территориального органа)

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)

в рамках проведения федерального государственного ветеринарного контроля (надзора)

(вид контрольного (надзорного) мероприятия)

проведен возврат проб (образцов) контролируемому лицу

(наименование организации (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)

по адресу:

Перечень проб (образцов), которые возвращены

N п/п

Наименование,
идентификационные признаки
проб (образцов)

Производитель, страна

Номер серии

Количество возвращенных проб (образцов)

Примечание

1

2

3

4

5

6

Основная характеристика проб (образцов) на момент возврата:

вид упаковки

,

условия хранения (температура, влажность):

,

результаты внешнего осмотра:

.

Подписи:

должностного лица

Россельхознадзора (территориального органа)

(подпись)

(расшифровка подписи)

лиц, присутствовавших при возврате

(подпись)

(расшифровка подписи)

(подпись)

(расшифровка подписи)

Акт составлен в 2 экземплярах:

     1 экземпляр - контролируемому лицу,

     2 экземпляр - территориальному органу Россельхознадзора.

Экземпляр акта получил:

"

"

20

г.

(подпись, фамилия и инициалы контролируемого лица, либо его представителя)