Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по ветеринарному и фитосанитарному надзору и ее территориальными органами при осуществлении федерального государственного ветеринарного контроля (надзора)

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ
И ФИТОСАНИТАРНОМУ НАДЗОРУ

(наименование территориального органа Федеральной службы по ветеринарному и фитосанитарному надзору)

ПРОТОКОЛ
ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

N

"

"

20

г.

(место составления протокола)

должностным лицом Россельхознадзора (территориального органа) (специалистом):

1.

2.

(должность, фамилия, инициалы инспектора или специалиста, имеющего допуск к работе)

с _______ час. ______ мин. по _______ час. ______ мин.

с участием контролируемого лица:

(фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица - представителя юридического лица (индивидуального предпринимателя), иных присутствующих лиц, реквизиты документа, подтверждающего личность, а так же подтверждающего полномочия представителя или его профессиональную компетенцию, телефон)

в рамках проведения федерального государственного ветеринарного контроля (надзора)

(вид контрольного (надзорного) мероприятия)

по месту нахождения контролируемого лица (его филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений) либо по месту нахождения производственного объекта

(адрес в пределах места нахождения (осуществления деятельности)

обследован

(объект обследования)

с использованием специального оборудования и (или) технических приборов для определения фактических значений, показателей, действий (событий), а также подтверждения соответствия продукции

(товаров) обязательным требованиям

(вид используемого оборудовании, модель, иные идентификационные признаки, дату поверки, реквизиты сертификата, информационной системы, программного средства)

методики инструментального обследования:

Результат инструментального обследования:

, нормируемое значение показателей, подлежащих контролю при

проведении инструментального обследования,

Выводы о соответствии полученных показателей установленным нормам, иные сведения, имеющие

значение для оценки результатов инструментального обследования

Подписи:

должностного лица

Россельхознадзора (территориального органа) (специалиста)

(подпись)

(расшифровка подписи)

Подпись

контролируемого лица

(подпись)

(расшифровка подписи)

Экземпляр протокола получил:

"

"

20

г.

(подпись, фамилия и инициалы контролируемого лица, либо его представителя)