(форма)
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ |
(наименование территориального органа Федеральной службы по ветеринарному и фитосанитарному надзору) |
ПРОТОКОЛ ИСПЫТАНИЯ | ||||||||||
N | " | " | 20 | г. | ||||||
(место составления протокола) | ||||||||||
должностным лицом Россельхознадзора (территориального органа) (специалистом): | ||||||||||
(должность, фамилия, инициалы инспектора или специалиста, имеющего допуск к работе) | ||||||||||
с _______ час. ______ мин. по _______ час. ______ мин. | ||||||||||
по месту нахождения Россельхознадзора (территориального органа) | ||||||||||
(адрес) | ||||||||||
в рамках проведения федерального государственного ветеринарного контроля (надзора) | ||||||||||
(вид контрольного (надзорного) мероприятия) | ||||||||||
проведено испытание | ||||||||||
(предмет испытания - пробы (образцы), продукция (товары), иные предметы и материалы, характерные признаки, их количество либо массу) | ||||||||||
с использованием специального оборудования и (или) технических приборов | ||||||||||
(вид используемого оборудовании, модель, иные идентификационные признаки, дату поверки, реквизиты сертификата, информационной системы, программного средства) | ||||||||||
контролируемое лицо: | ||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица - представителя юридического лица (индивидуального предпринимателя), иных присутствующих лиц, реквизиты документа, подтверждающего личность, а так же подтверждающего полномочия представителя или его профессиональную компетенцию, телефон) | ||||||||||
Результат испытания и оценка соблюдения контролируемым лицом обязательных требований | ||||||||||
Подписи: | ||||||||||
должностного лица | ||||||||||
Россельхознадзора (территориального органа) (специалиста) | (подпись) | (расшифровка подписи) | ||||||||
С результатами испытания согласен | ||||||||||
Подпись | ||||||||||
контролируемого лица | (подпись) | (расшифровка подписи) | ||||||||
С результатами испытания не согласен и прошу провести альтернативное испытание (если Положением о виде контроля предусмотрен порядок альтернативного испытания в случае несогласия контролируемого лица с результатами испытания) | ||||||||||
Подпись | ||||||||||
контролируемого лица | (подпись) | (расшифровка подписи) | ||||||||
Экземпляр протокола получил: | ||||||||||
" | " | 20 | г. | |||||||
(подпись, фамилия и инициалы контролируемого лица, либо его представителя) | ||||||||||