(форма)
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ |
(наименование территориального органа Федеральной службы по ветеринарному и фитосанитарному надзору) |
ПРОТОКОЛ ОТБОРА ПРОБ (ОБРАЗЦОВ) | ||||||||||||||
N | " | " | 20 | г. | ||||||||||
(место составления протокола) | ||||||||||||||
В соответствии с решением Россельхознадзора (территориального органа) о проведении контрольного (надзорного) мероприятия от "___"_________20__ N______ | ||||||||||||||
в рамках проведения федерального государственного ветеринарного контроля (надзора) | ||||||||||||||
(вид контрольного (надзорного) мероприятия) | ||||||||||||||
должностными лицами Россельхознадзора (территориального органа): | ||||||||||||||
1. | , | |||||||||||||
2. | , | |||||||||||||
3. | . | |||||||||||||
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||||||||||
в присутствии следующих лиц: | ||||||||||||||
1. | ||||||||||||||
; | ||||||||||||||
2. | ||||||||||||||
; | ||||||||||||||
3. | ||||||||||||||
. | ||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица - представителя юридического лица (индивидуального предпринимателя), иных лиц, присутствующих при отборе проб (образцов), реквизиты документа, подтверждающего личность, а так же подтверждающего полномочия представителя, телефон) | ||||||||||||||
Произведен отбор проб (образцов): | ||||||||||||||
в | , | |||||||||||||
(наименование организации (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя), ИНН, ОГРН (ОГРИП) | ||||||||||||||
по адресу: | , | |||||||||||||
с использованием методик или технических средств | ||||||||||||||
в целях проведения испытаний, экспертиз в | ||||||||||||||
(наименование экспертной организации) | ||||||||||||||
расположенной: | ||||||||||||||
(адрес в пределах места нахождения экспертной организации) | ||||||||||||||
Перечень проб (образцов): | ||||||||||||||
N п/п | наименование, | Производитель, страна | Номер | Общее количество на момент отбора | Отобранное | Приме- |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
Основная характеристика проб (образцов) на момент отбора: | |||||
вид упаковки | , | ||||
условия хранения (температура, влажность): | , | ||||
результаты внешнего осмотра: | . | ||||
Пробы (образцы) опечатаны ярлыком обеспечения сохранности упаковки с соответствующей маркировкой и подписями присутствующих лиц и прилагаются к настоящему протоколу. | |||||
Информация о направлении результатов испытаний, экспертиз контролируемому лицу по адресу электронной почты / почтовому адресу: | |||||
(адрес электронной почты или почтовый адрес) | |||||
Информация о необходимости возврата отобранных проб (образцов), не утративших потребительских свойств и соответствующие установленным требованиям к их качеству по результатам испытаний, | |||||
экспертиз, по истечении шести месяцев после завершения испытаний, экспертиз: | |||||
(ДА/НЕТ) | |||||
Присутствующим лицам разъяснены их права и обязанности, предусмотренные законодательством Российской Федерации. | |||||
Заявления, замечания, ходатайства, поступившие во время взятия проб (образцов) | |||||
Подписи: | ||||||||||
должностных лиц | ||||||||||
Россельхознадзора | (подпись) | (расшифровка подписи) | ||||||||
(территориального органа) | ||||||||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | |||||||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | |||||||||
лиц, присутствовавших | ||||||||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | |||||||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | |||||||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | |||||||||
контролируемого лица | ||||||||||
(подпись)* | (расшифровка подписи) | |||||||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | |||||||||
Протокол составлен в 3 экземплярах: | ||||||||||
1 экземпляр - контролируемому лицу, | ||||||||||
2 экземпляр - экспертной организации с приложением отобранных проб (образцов), | ||||||||||
3 экземпляр - территориальному органу Россельхознадзора. | ||||||||||
Экземпляр протокола получил: | ||||||||||
" | " | 20 | г. | |||||||
(подпись, фамилия и инициалы контролируемого лица, либо его представителя) | ||||||||||