(форма)
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ |
(наименование территориального органа Федеральной службы по ветеринарному и фитосанитарному надзору) |
ПРОТОКОЛ ОПРОСА | |||||||||||
N | " | " | 20 | г. | |||||||
(место составления протокола) | |||||||||||
должностными лицами Россельхознадзора (территориального органа): | |||||||||||
1. | |||||||||||
2. | |||||||||||
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||||
с _______ час. ______ мин. по _______ час. ______ мин. | |||||||||||
проведен опрос следующего лица: | |||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица - представителя юридического лица (индивидуального предпринимателя), иных присутствующих лиц, реквизиты документа, подтверждающего личность, а так же подтверждающего полномочия представителя или его профессиональную компетенцию, телефон) | |||||||||||
в рамках проведения федерального государственного ветеринарного контроля (надзора) | |||||||||||
(вид контрольного (надзорного) мероприятия) | |||||||||||
В результате опроса получена следующая устная информация, имеющая значение для проведения оценки соблюдения контролируемым лицом обязательных требований, от контролируемого лица или его представителя и иных лиц, располагающих такой информацией: | |||||||||||
Достоверность изложенных мной сведений подтверждаю | |||||||||||
(подпись опрашиваемого лица) | |||||||||||
Подписи: | |||||||||
должностных лиц | |||||||||
Россельхознадзора | (подпись) | (расшифровка подписи) | |||||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | ||||||||
опрашиваемого лица | |||||||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | ||||||||
Экземпляр протокола получил: | |||||||||
" | " | 20 | г. | ||||||
(подпись, фамилия и инициалы контролируемого лица, либо его представителя) | |||||||||