Об утверждении форм проверочных листов (списков контрольных вопросов, ответы на которые свидетельствуют о соблюдении или несоблюдении контролируемым лицом обязательных требований), применяемых Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, ее территориальными органами и подведомственными ей федеральными государственными учреждениями при проведении плановых контрольных (надзорных) мероприятий (рейдовых осмотров, выездных проверок) при осуществлении федерального государственного санитарно-эпидемиологического контроля (надзора) за эксплуатацией помещений, зданий, сооружений, оборудования, а также за деятельностью хозяйствующих субъектов, осуществляющих продажу товаров, выполнение отдельных работ или оказание отдельных услуг, и хозяйствующих субъектов, которые в процессе своей деятельности обеспечивают безопасные условия труда

поле для
нанесения
QR-кода

1. Наименование вида контроля, включенного в единый реестр видов федерального государственного контроля (надзора):

.

2. Наименование контрольного (надзорного) органа:

.

3. Реквизиты нормативного правового акта об утверждении формы проверочного листа:

.

4. Вид контрольного (надзорного) мероприятия:

.

5. Дата заполнения проверочного листа:

.

6. Объект государственного контроля (надзора), в отношении которого проводится контрольное (надзорное) мероприятие:

.

7. Фамилия, имя и отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, его идентификационный номер налогоплательщика и (или) основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя, адрес регистрации индивидуального предпринимателя, наименование юридического лица, его идентификационный номер налогоплательщика и (или) основной государственный регистрационный номер, адрес юридического лица в пределах места нахождения юридического лица (его филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений), являющихся контролируемыми лицами:

.

8. Место (места) проведения контрольного (надзорного) мероприятия с заполнением проверочного листа:

.

9. Реквизиты решения контрольного (надзорного) органа о проведении контрольного (надзорного) мероприятия, подписанного уполномоченным должностным лицом контрольного (надзорного) органа:

.

10. Учетный номер контрольного (надзорного) мероприятия:

.

11. Должность, фамилия и инициалы должностного лица контрольного (надзорного) органа, в должностные обязанности которого в соответствии с положением о виде контроля, должностным регламентом или должностной инструкцией входит осуществление полномочий по виду контроля, в том числе проведение контрольных (надзорных) мероприятий, проводящего контрольное (надзорное) мероприятие и заполняющего проверочный лист:

.

12. Список контрольных вопросов, отражающих содержание обязательных требований, ответы на которые свидетельствуют о соблюдении или несоблюдении контролируемым лицом обязательных требований:

N

Контрольные вопросы, отражающие

Ответы на вопросы

Реквизиты нормативных

содержание обязательных требований

Да

Нет

Не-
приме-
нимо

Приме-
чание

правовых актов с указанием структурных единиц этих актов

1.

Имеется ли санитарно-эпидемиологическое заключение о соответствии санитарным правилам использования водного объекта в целях питьевого и (или) хозяйственно-бытового водоснабжения?

пункт 3 статьи 18 Федерального закона от 30.03.1999 N 52-ФЗ

2.

Имеется ли проект зоны санитарной охраны (далее -ЗСО) источника(-ов) питьевого и (или) хозяйственно-бытового водоснабжения?

пункт 1.11 СанПиН 2.1.4.1110-02 "Зоны санитарной охраны источников водоснабжения и водопроводов питьевого назначения", утвержденные постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 14.03.2002 N 10 (зарегистрировано Минюстом России 24.04.2002, регистрационный N 3399), которые действуют до 01.01.2025 (далее - СанПиН 2.1.4.1110-02),
пункты 1.1.1, 1.1.2, 1.1.3 СП 2.1.4.2625-10 "Зоны санитарной охраны источников питьевого водоснабжения г.Москвы", утвержденные постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 30.04.2010 N 45 (зарегистрировано Минюстом России 18.06.2010, регистрационный N 17592), которые действуют до 01.01.2025 (далее - СП 2.1.4.2625-10), пункт 105 СанПиН 2.1.3684-21

3.

Имеется ли санитарно-эпидемиологическое заключение о соответствии проекта ЗСО источника(ов) питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения санитарным правилам?

пункт 5 статьи 18 Федерального закона от 30.03.1999 N 52-ФЗ,
пункт 1.13 СанПиН 2.1.4.1110-02,
пункт 1.1.3 СП 2.1.4.2625-10,
пункт 105 СанПиН 2.1.3684-21

4.

Установлены ли границы ЗСО источника(-ов) питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения в соответствии с законодательством Российской Федерации?

пункт 5 статьи 18 Федерального закона от 30.03.1999 N 52-ФЗ,
пункт 1.13 СанПиН 2.1.4.1110-02,
пункт 1.1.3 СП 2.1.4.2625-10,
пункт 105 СанПиН 2.1.3684-21

5.

Спланирована ли территория первого пояса ЗСО для отвода поверхностного стока за ее пределы?

пункт 3.2.1.1 СанПиН 2.1.4.1110-02,
пункты 4.1.2, 4.3.2 СП 2.1.4.2625-10,
пункт 105 СанПиН 2.1.3684-21

6.

Ограждена ли территория первого пояса ЗСО/территория 1А пояса ЗСО?

пункт 3.2.1.1 СанПиН 2.1.4.1110-02,
пункты 4.1.2, 4.3.2 СП 2.1.4.2625-10,
пункт 105 СанПиН 2.1.3684-21

7.

Обеспечена ли территория первого пояса ЗСО охраной?

пункт 3.2.1.1 СанПиН 2.1.4.1110-02,
пункт 4.1.2 СП 2.1.4.2625-10, пункт 105 СанПиН 2.1.3684-21

8.

Имеют ли дорожки к сооружениям, расположенным на территории первого пояса ЗСО, твердое покрытие?

пункт 3.2.1.1 СанПиН 2.1.4.1110-02,
пункт 105 СанПиН 2.1.3684-21

9.

Размещены ли на территории первого пояса ЗСО объекты, не имеющие непосредственного отношения к эксплуатации, реконструкции и расширению водопроводных сооружений?

пункт 3.2.1.2, пункт 3.3.1.1 СанПиН 2.1.4.1110-02,
пункты 4.1.1, 4.3.1 СП 2.1.4.2625-10,
пункт 105 СанПиН 2.1.3684-21

10.

Оборудованы ли здания, расположенные на территории первого пояса ЗСО, канализацией с отведением сточных вод в ближайшую систему бытовой или производственной канализации, или на местные станции очистных сооружений, расположенные за пределами первого пояса ЗСО?

пункт 3.2.1.3,
пункт 3.3.1.1 СанПиН 2.1.4.1110-02,
пункт 105 СанПиН 2.1.3684-21

11.

Оборудованы ли водопроводные сооружения, расположенные в первом поясе ЗСО, с учетом предотвращения возможности загрязнения питьевой воды через оголовки и устья скважин, люки и переливные трубы резервуаров и устройства заливки насосов?

пункт 3.2.1.4 СанПиН 2.1.4.1110-02,
пункт 105 СанПиН 2.1.3684-21

12.

Оборудован ли водозабор(-ы) аппаратурой для систематического контроля соответствия фактического дебита при эксплуатации водопровода проектной производительности, предусмотренной при его проектировании и обосновании границ ЗСО?

пункт 3.2.1.5 СанПиН 2.1.4.1110-02,
пункт 105 СанПиН 2.1.3684-21

13.

Ограждена ли акватория первого пояса ЗСО поверхностного источника водоснабжения буями и другими предупредительными знаками?

пункт 3.3.1.2 СанПиН 2.1.4.1110-02,
пункт 4.1.2 СП 2.1.4.2625-10,
пункт 105 СанПиН 2.1.3684-21

14.

Установлены ли бакены с освещением на судоходных водоемах?

пункт 3.3.1.2 СанПиН 2.1.4.1110-02,
пункт 4.1.2 СП 2.1.4.2625-10,
пункт 105 СанПиН 2.1.3684-21

15.

Соблюдается ли режим использования территории 2 пояса ЗСО источника питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения?

пункт 1.15,
глава 3.2 СанПиН 2.1.4.1110-02,
глава 4.4 СП 2.1.4.2625-10,
пункт 105 СанПиН 2.1.3684-21

16.

Соблюдается ли режим использования 3 пояса ЗСО источника питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения?

пункт 1.15, глава 3.2 СанПиН 2.1.4.1110-02,
пункт 105 СанПиН 2.1.3684-21

17.

Имеется ли у хозяйствующего субъекта, осуществляющего водоснабжение и эксплуатацию систем водоснабжения, разработанная и согласованная с территориальным органом федерального органа исполнительной власти, осуществляющего федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор, программа производственного контроля качества питьевой воды, горячей воды?

части 5-7 статьи 25 Федерального закона от 07.12.2011 N 416-ФЗ "О водоснабжении и водоотведении" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 50, ст.7358; 2021, N 27, ст.5180) (далее - Федеральный закон от 07.12.2011 N 416-ФЗ),
пункт 77 СанПиН 2.1.3684-21,
пункт 5 Правил осуществления производственного контроля качества и безопасности питьевой воды, горячей воды, установленными постановлением Правительства Российской Федерации от 06.01.2015 N 10 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2015, ст.523) (далее - Правила от 06.01.2015 N 10)

18.

Осуществляется ли хозяйствующим субъектом, осуществляющим водоснабжение и эксплуатацию систем водоснабжения производственный контроль качества питьевой (горячей) воды по программе производственного контроля качества питьевой воды, горячей воды?

части 1-4 статьи 25 ФЗ от 07.12.2011 N 416-ФЗ,
статья 32 ФЗ от 30.03.1999 N 52-ФЗ,
пункты 77, 79, приложения 2-4 СанПиН 2.1.3684-21,
пункт 19 Правил от 06.01.2015 N 10

19.

Имеются ли протоколы лабораторных исследований качества питьевой воды, горячей воды, выполненных юридическими лицами и (или) индивидуальными предпринимателями, аккредитованными в соответствии с законодательством Российской Федерации об аккредитации в национальной системе аккредитации, в соответствии с программой производственного контроля?

части 1-4 статьи 25 ФЗ от 07.12.2011 N 416-ФЗ,
статья 32 ФЗ от 30.03.1999 N 52-ФЗ,
пункты 77, 79, приложения 2-4 СанПиН 2.1.3684-21,
пункт 19 Правил от 06.01.2015 N 10

20.

Проводится ли промывка и дезинфекция при вводе в эксплуатацию вновь построенных, реконструируемых систем водоснабжения, а также после устранения аварийных ситуаций на таких системах, с обязательным лабораторным контролем качества и безопасности питьевой (горячей) воды?

пункты 82, 83 СанПиН 2.1.3684-21

21.

Соответствует ли место расположения водозаборных сооружений источника нецентрализованного водоснабжения нормативным требованиям?

пункты 85, 86 СанПиН 2.1.3684-21

22.

Имеет ли надземная часть водозаборных сооружений источника нецентрализованного водоснабжения укрытие для предотвращения загрязнения воды водоисточника?

пункт 87 СанПиН 2.1.3684-21

23.

Ограждена ли территория вокруг каптажного сооружения?

пункт 87 СанПиН 2.1.3684-21

24.

Оборудовано ли каптажное сооружение отмостками с уклоном в сторону водоотводной канавы?

пункт 87 СанПиН 2.1.3684-21

25.

Соблюдаются ли ограничения, установленные нормативными требованиями к видам хозяйственной деятельности в радиусе ближе 20 метров от источника нецентрализованного водоснабжения?

пункт 88 СанПиН 2.1.3684-21

26.

Проводится ли чистка оборудования источника нецентрализованного водоснабжения с периодичностью не реже одного раза в год?

пункт 89 СанПиН 2.1.3684-21

27.

Проводится ли дезинфекция водозаборных сооружений с последующей промывкой и контролем качества и безопасности питьевой воды после каждой их чистки или ремонта?

пункт 89 СанПиН 2.1.3684-21

28.

Проводится ли тампонаж нецентрализованного источника водоснабжения при ликвидации водоисточника?

пункт 89 СанПиН 2.1.3684-21

29.

Соблюдается ли запрет на допуск к исполнению трудовых обязанностей сотрудников, не прошедших обязательный медицинский осмотр, отказывающихся от прохождения медицинских осмотров, в случае выявления у работника при проведении предварительного или периодического медицинских осмотров острого инфекционного заболевания, а также при наличии медицинских противопоказаний?

пункты 61, 63 СанПиН 3.3686-21

30.

Организовано ли проведение профилактических прививок сотрудников в соответствии с законодательством Российской Федерации?

статья 35 Федерального закона от 30.03.1999 N 52-ФЗ,
пункт 2 статьи 5, статьи 9-11 Федерального закона от 17.09.1998 N 157-ФЗ,
пункт 64 СанПиН 3.3686-21

31.

Занесены ли данные о прохождении медицинских осмотров с информацией об обязательных прививках в личные медицинские книжки работников?

пункт 62 СанПиН 3.3686-21

32.

Организовано ли прохождение гигиенического воспитания и обучения сотрудников, занятых в работах на водопроводных сооружениях, имеющих непосредственное отношение к подготовке воды, а также обслуживанию водопроводных сетей?

статья 36 Федерального закона от 30.03.1999 N 52-ФЗ, пункты 75, 78 СанПиН 3.3686-21, приказ Минздрава России от 28.01.2021 N 29н

(должность, фамилия и инициалы должностного лица, проводящего контрольное (надзорное) мероприятие и заполняющего проверочный лист)

(подпись)