Форма
Личная медицинская книжка (в форме электронного документа)
Место нанесения уникального идентификатора личной медицинской книжки из подсистемы электронных личных медицинских книжек Федеральной государственной информационной системы сведений санитарно-эпидемиологического характера | Место нанесения двухмерного штрихового кода |
Дата формирования личной медицинской книжки: "____" ________________ 20___ г. |
Сведения о владельце личной медицинской книжки: |
фамилия, имя и отчество (при наличии) работника |
дата рождения: "___" ____________ _____ года. |
место регистрации |
наименование должности (специальности) |
наименование и ИНН/ОГРН работодателя (индивидуального предпринимателя) |
Отметки о переходе на работу к другому работодателю (при наличии) |
(дата перехода работника на работу к другому работодателю, наименование должности (специальности) и наименование работодателя на основе сведений, содержащихся в направлении на медицинский осмотр, выданном работодателем (уполномоченным лицом работодателя) или указанными работником при обращении для получения личной медицинской книжки) |
Отметки о перенесенных инфекционных заболеваниях |
(сведения о датах перенесенных инфекционных заболеваний с указанием заболевания, по информации, полученной из Единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения на основе данных медицинских организаций, проводивших медицинский осмотр работника (далее - сведения из ЕГИСЗ) |
Отметки о профилактических прививках |
(сведения о вакцинации и ревакцинации с указанием наименований профилактических прививок и дат их проведения, согласно сведениям из ЕГИСЗ) |
Осмотры врачей-специалистов |
(сведения о датах и фактах проведенных врачами-специалистами осмотров и кратких заключениях по их результатам, согласно сведениям из ЕГИСЗ) |
Данные лабораторных и инструментальных обследований |
(сведения о датах и наименованиях проведенных лабораторных и инструментальных обследований с указанием результатов таких обследований, согласно сведениям из ЕГИСЗ) |
Заключения по результатам предварительных или периодических медицинских осмотров |
(сведения о заключениях по результатам проведенных предварительных или периодических медицинских осмотров, датах и месте их проведения, согласно сведениям из ЕГИСЗ) |
Дата проведения очередного периодического медицинского осмотра |
(сведения о дате проведения очередного периодического медицинского осмотра, согласно сведениям из ЕГИСЗ) |
Сведения о профессиональной гигиенической подготовке и аттестации |
(на основании информации федерального государственного учреждения, уполномоченного Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека на осуществление профессиональной гигиенической подготовки и аттестации работников, в том числе о дате и месте проведения) |
Дата проведения очередной профессиональной гигиенической подготовки и аттестации |
(на основании информации федерального государственного учреждения, уполномоченного Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека на осуществление профессиональной гигиенической подготовки и аттестации работников) |
Документ подготовлен и подписан: |
(дата и усиленная квалифицированная электронная подпись ответственного сотрудника уполномоченного федерального государственного учреждения, подведомственного Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека) |