(форма)
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ И ФИТОСАНИТАРНОМУ НАДЗОРУ
(наименование территориального органа Федеральной службы по ветеринарному и фитосанитарному надзору) |
АКТ
о факте непредставления (несвоевременного представления) документов и материалов, запрошенных при проведении контрольных (надзорных) мероприятий
N | "____" ________________ 20___ г. |
(место составления) |
должностными лицами Россельхознадзора (территориального органа): | ||||||
1. | ||||||
2. | ||||||
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||
в рамках проведения федерального государственного контроля (надзора) в области обращения | ||||||
с животными | ||||||
(вид контрольного (надзорного) мероприятия) | ||||||
составлен акт о том, что по запросу | ||||||
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) лица направившего запрос) | ||||||
от "____" ________________ 20___ г. N _________ (при наличии) о предоставлении к дате "____" ________________ 20___ г. следующих документов и материалов при проведении контрольных (надзорных) мероприятий: | ||||||
(наименование документов, материалов, информации) | ||||||
по состоянию на дату "____" ________________ 20___ г. контролируемым лицом | ||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина (наименование организации), адрес регистрации по месту жительства (пребывания) гражданина, адрес в пределах места нахождения организации, ИНН, ОГРН (ОГРИП) | ||||||
запрашиваемые документы | ||||||
(не представлены/несвоевременно представлены/представлены не в полном объеме): | ||||||
(соответствующие документы и материалы) | ||||||
Подписи: | ||||||
должностных лиц | ||||||
Россельхознадзора | (подпись) | (расшифровка подписи) | ||||
(территориального органа) | ||||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | |||||
Акт составлен в 2 экземплярах:
1 экземпляр - контролируемому лицу,
2 экземпляр - территориальному органу Россельхознадзора.
Экземпляр акта получил: | |
"____" ________________ 20___ г. | |
(подпись, фамилия и инициалы контролируемого лица, либо его представителя) |