Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по ветеринарному и фитосанитарному надзору и ее территориальными органами при осуществлении федерального государственного контроля (надзора) в области обращения с животными

(наименование территориального органа Федеральной службы по ветеринарному и фитосанитарному надзору)

N

"____" ________________ 20___ г.

(место составления протокола)

должностным лицом Россельхознадзора (территориального органа) (специалистом):

1.

2.

(должность, фамилия, инициалы инспектора или специалиста, имеющего допуск к работе)

с _____ час. _____ мин. по ____ час. ____ мин.

с участием контролируемого лица:

(фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица - представителя юридического лица (индивидуального предпринимателя), иных присутствующих лиц, реквизиты документа, подтверждающего личность, а также подтверждающего полномочия представителя или его профессиональную компетенцию, телефон)

в рамках проведения федерального государственного контроля (надзора) в области обращения с животными

(вид контрольного (надзорного) мероприятия)

по адресу в пределах места нахождения контролируемого лица (его филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений) либо по адресу в пределах места нахождения производственного объекта

(адрес в пределах места нахождения (осуществления деятельности)

обследован

(объект обследования)

с использованием специального оборудования и (или) технических приборов для определения фактических значений, показателей, действий (событий) а также подтверждения соответствия продукции (товаров) обязательным требованиям

(вид используемого оборудования, модель, иные идентификационные признаки, дата поверки, реквизиты сертификата, информационной системы, программного средства)

Методики инструментального обследования:

Результат инструментального обследования:

,

нормируемое значение показателей, подлежащих контролю при проведении инструментального

обследования,

Выводы о соответствии полученных показателей установленным нормам, иные сведения, имеющие значение для оценки результатов инструментального обследования

Подписи:

должностного лица Россельхознадзора

(территориального органа) (специалиста)

(подпись)

(расшифровка подписи)

контролируемого лица

(подпись)

(расшифровка подписи)

Экземпляр протокола получил: "____" _____________ 20___ г.

(подпись, фамилия и инициалы контролируемого лица, либо его представителя)