(форма)
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ И ФИТОСАНИТАРНОМУ НАДЗОРУ
(наименование территориального органа Федеральной службы по ветеринарному и фитосанитарному надзору) |
ПРОТОКОЛ ИСПЫТАНИЯ
N | "____" ________________ 20___ г. |
(место составления протокола) |
должностным лицом Россельхознадзора (территориального органа) (специалистом): |
(должность, фамилия, инициалы инспектора или специалиста, имеющего допуск к работе) |
с _____ час. _____ мин. по ____ час. ____ мин. |
по месту нахождения Россельхознадзора (территориального органа) |
(адрес) |
в рамках проведения федерального государственного контроля (надзора) в области обращения с животными |
(вид контрольного (надзорного) мероприятия) |
проведено испытание |
(предмет испытания - пробы (образцы), продукция (товары), иные предметы и материалы, характерные признаки, их количество либо массу) |
с использованием специального оборудования и (или) технических приборов |
(вид используемого оборудования, модель, иные идентификационные признаки, дата поверки, реквизиты сертификата, информационной системы, программного средства) |
контролируемое лицо: |
(фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица - представителя юридического лица (индивидуального предпринимателя), иных присутствующих лиц, реквизиты документа, подтверждающего личность, а также подтверждающего полномочия представителя или его профессиональную компетенцию, телефон) |
Результат испытания и оценка соблюдения контролируемым лицом обязательных требований |
Подписи: | |||
должностного лица | |||
Россельхознадзора (территориального органа) (специалиста) | (подпись) | (расшифровка подписи) | |
С результатами испытания согласен | |||
Подпись | |||
контролируемого лица | (подпись) | (расшифровка подписи) | |
С результатами испытания не согласен и прошу провести альтернативное испытание (если Положением о виде контроля предусмотрен порядок альтернативного испытания в случае несогласия контролируемого лица с результатами испытания) | |||
Подпись | |||
контролируемого лица | (подпись) | (расшифровка подписи) | |
Экземпляр протокола получил: "____" _____________ 20___ г. | |
(подпись, фамилия и инициалы контролируемого лица, либо его представителя) |