Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по ветеринарному и фитосанитарному надзору и ее территориальными органами при осуществлении федерального государственного контроля (надзора) в области обращения с животными

(наименование территориального органа Федеральной службы по ветеринарному и фитосанитарному надзору)

N

"____" ________________ 20___ г.

(место составления)

В соответствии с решением Россельхознадзора (территориального органа) о проведении контрольного (надзорного) мероприятия по федеральному государственному контролю (надзору) в области обращения с животными

(вид контрольного (надзорного) мероприятия)

от

N

с "___" __________ 20___ г. по "____" ________________ 20___ г.

назначено поведение контрольного (надзорного) мероприятия:

в отношении контролируемого лица:

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина (наименование организации), уполномоченных лиц организации (индивидуального предпринимателя), ИНН)

по адресу

(указывается адрес места осуществления деятельности ИП или организации (филиалы, представительства, обособленные структурные подразделения)

должностными лицами Россельхознадзора (территориального органа):

1.

2.

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)

в присутствии контролируемого лица (представителя):

(фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица - представителя юридического лица (индивидуального предпринимателя), иных присутствующих лиц, реквизиты документа, подтверждающего личность, а также подтверждающего полномочия представителя или его профессиональную компетенцию, телефон)

в присутствии следующих лиц (понятых, специалиста, переводчика):

(фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес регистрации по месту жительства (пребывания) гражданина, реквизиты документа, удостоверяющего личность, реквизиты документа, подтверждающего его профессиональную компетенцию, место работы)

с использованием технических средств

(наименование и модель фото (видео) аппаратуры)

Установлено:

(невозможность провести опрос должностных лиц и (или) работников контролируемого лица, ограничения доступа в помещения, воспрепятствования иным мерам по осуществлению контрольного (надзорного) мероприятия, иное)

По причине:

К акту прилагаются:

Подписи:

должностного лица

Россельхознадзора (территориального органа)

(подпись)

(расшифровка подписи)

присутствующих лиц

(подпись)

(расшифровка подписи)

(подпись)

(расшифровка подписи)

контролируемого лица

(подпись)

(расшифровка подписи)

Экземпляр акта получил:

"____" ________________ 20___ г.

(подпись, фамилия и инициалы контролируемого лица, либо его представителя)