(форма)
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ И ФИТОСАНИТАРНОМУ НАДЗОРУ
(наименование территориального органа Федеральной службы по ветеринарному и фитосанитарному надзору) |
ПРОТОКОЛ ОТБОРА ПРОБ (ОБРАЗЦОВ)
N | "____" ________________ 20___ г. |
(место составления протокола) |
В соответствии с решением Россельхознадзора о проведении контрольного (надзорного) мероприятия от "____" ________________ 20___ г. N _________ в рамках проведения федерального государственного контроля (надзора) в области обращения с животными |
(вид контрольного (надзорного) мероприятия) |
должностными лицами Россельхознадзора (территориального органа): | ||
1. | , | |
2. | , | |
3. | . | |
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||
в присутствии следующих лиц: | ||
1. | ||
; | ||
2. | ||
; | ||
3. | ||
. | ||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица - представителя юридического лица (индивидуального предпринимателя), иных лиц, присутствующих при отборе проб (образцов), реквизиты документа, подтверждающего личность, а также подтверждающего полномочия представителя, телефон) | ||
Произведен отбор проб (образцов): | ||||||
в | , | |||||
(наименование организации (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя), ИНН, ОГРН (ОГРИП) | ||||||
по адресу: | , | |||||
с использованием методик или технических средств | ||||||
в целях проведения испытаний, экспертиз в | ||||||
(наименование экспертной организации) | ||||||
расположенной: | ||||||
(адрес в пределах места нахождения экспертной организации) | ||||||
Перечень проб (образцов):