(форма)
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ И ФИТОСАНИТАРНОМУ НАДЗОРУ
(наименование территориального органа Федеральной службы по ветеринарному и фитосанитарному надзору) |
ПРОТОКОЛ ОПРОСА
N | "____" ________________ 20___ г. |
(место составления протокола) | |
должностными лицами Россельхознадзора: | |
1. | |
2. | |
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
с _____ час. _____ мин. по _____ час. _____ мин. | |
проведен опрос следующего лица: | |
(фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица - представителя юридического лица (индивидуального предпринимателя), иных присутствующих лиц, реквизиты документа, подтверждающего личность, а также подтверждающего полномочия представителя или его профессиональную компетенцию, телефон) | |
в рамках проведения федерального государственного контроля (надзора) в области обращения | |
с животными | |
(вид контрольного (надзорного) мероприятия) | |
В результате опроса получена следующая устная информация, имеющая значение для проведения оценки соблюдения контролируемым лицом обязательных требований, от контролируемого лица или его представителя и иных лиц, располагающих такой информацией: | |
Достоверность изложенных мной сведений подтверждаю | |
(подпись опрашиваемого лица) |
Подписи: | ||||
должностных лиц | ||||
Россельхознадзора (территориального органа) | (подпись) | (расшифровка подписи) | ||
(подпись) | (расшифровка подписи) | |||
опрашиваемого лица | ||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | |||
Экземпляр протокола получил: | ||||
"____" ________________ 20___ г. | ||||
(подпись, фамилия и инициалы контролируемого лица, либо его представителя) | ||||