О внесении изменений в распоряжение Комитета по государственному заказу Санкт-Петербурга от 20.12.2013 N 113-р

АКТ

проверки технического состояния N

от

"

"

20

г.

Настоящий акт составлен

(должность, фамилия, имя, отчество)

в том, что согласно заявке

(объект, адрес)

проведена проверка технического состояния:

(наименование, марка устройства, подлежащего проверке)

модель

год выпуска

инвентарный номер

Установлено:

(описание неисправностей в технике, явившихся причиной неработоспособности)

Заключение:

В результате вышеуказанных неисправностей изделие признано:

1.

2.

3.

Примечание:

С заключением согласен:

Заключение выдал:

Услугу принял:

((Ф.И.О.), должность, дата)

М.П.

((Ф.И.О.), должность, дата)

М.П.

((Ф.И.О.), должность, дата)

М.П.