О проведении экспертных мероприятий по случаям оказания медицинской помощи с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 (не применяется на основании письма ФОМС от 17.03.2022 N 00-10-30-1-06/2452)

Признак

Значение признака

Дата заполнения:

ДД.ММ.ГГГГ

Код ТФОМС

NN

ФИО специалиста-эксперта/эксперта качества медицинской

ФИО

Код эксперта качества медицинской помощи:

7700XXXX

Название страховой медицинской организации:

АО СК "XXX"

Код страховой медицинской организации:

NNNNN

Наименование медицинской организации:

ГБУЗ Городская больница N

Код медицинской организации

NNNNNN

Данные о застрахованном лице и случае оказания медицинской помощи застрахованному лицу

N полиса обязательного медицинского страхования

NNNNNNNNNNNNNNNN

N медицинской карты

NNNNN

Дата рождения

ДД.ММ.ГГГГ

Пол (1 = М, 2 = Ж)

1

Признак наличия беременности

0

Дата установления диагноза COVID-19

ДД.ММ.ГГГГ

Дата начала оказания медицинской помощи

ДД.ММ.ГГГГ

Дата окончания оказания медицинской помощи

ДД.ММ.ГГГГ

Код основного заболевания по МКБ-10

U07.1

Код сопутствующего заболевания:

Наименование сопутствующего заболевания

XNN.NN

Наименование 1

XNN.NN

Наименование 2

XNN.NN

Наименование 3

Сопутствующих заболеваний, всего:

NN

Первичное обращение за помощью в форме вызова СМП

ДД.ММ.ГГГГ

Передача информации из СМП в поликлинику

ДД.ММ.ГГГГ

Первичное обращение за помощью в форме вызова врача на дом

ДД.ММ.ГГГГ

Самостоятельное обращение за помощью в поликлинику (первое)

ДД.ММ.ГГГГ

Количество обращений в СМП в ходе лечения

NN

Количество передачи информации из СМП в поликлинику

NN

Число осмотров на дому в ходе лечения

NN

В том числе телемедицинских консультаций пациенту

NN

Степень тяжести COVID-19

Подтверждено экспертом**

Установленная экспертом**

Степень тяжести COVID-19 при обращении

1

1

Степень тяжести COVID-19 максимальная в период лечения

2

0

3

Летальный исход

0

Вакцинирован до начала заболевания

1

Дата назначения или смены схемы лечения в соответствии с ВМР

Код номера схемы

ДД.ММ.ГГГГ

Схема 1.1

ДД.ММ.ГГГГ

ДД.ММ.ГГГГ

ДД.ММ.ГГГГ

________________

** оценка параметра осуществляется экспертом качества медицинской помощи при проведении ЭКМП, в том числе в случае передачи на ЭКМП после проведенной МЭЭ

Данные о лекарственных препаратах, примененных в случае оказания медицинской помощи застрахованному лицу

Дата

Схема/группа препарата

Лекарственный препарат

Назначенная

Выдано

назначения

Идентификатор

Наименование

Код маркировки

доза

бесплатно

ДД.ММ.ГГГГ

ДД.ММ.ГГГГ

ДД.ММ.ГГГГ

ДД.ММ.ГГГГ

N п/п

Оцениваемый параметр
Основание (нормативный документ)

Критерии оценки
(сроки, периодичность, условия)

Медицинские документы для экспертизы

Отметка о необходимом исполнении:
(ячейки с обязательными к выполнению мероприятиями заполняются "1"; ячейки с необязательными к выполнению мероприятиями не заполняются)

Отметка об исполнении:
(выполнение - 1; невыполнение - 0)

1.1.

Сроки ожидания медицинской помощи (осмотр медицинским работником на дому) с момента обращения в МО не превышают нормативные требования. Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

В день обращения (не более 24 ч)

Журнал регистрации вызовов на дом, запись в первичной медицинской документации

1

1.2.

Проведен сбор анамнеза пациента, в том числе о хронических заболеваниях, сбор эпидемиологического анамнеза, информации о контактах с больными новой коронавирусной инфекцией, о поездках за пределы РФ и субъекты РФ.

При первичном осмотре

Запись в первичной медицинской документации (карта вызова бригады скорой медицинской помощи)

1

1.3.

При физикальном обследовании проведены: аускультация, термометрия, оценка уровня сознания, измерение ЧСС (частоты сердечных сокращений), пульса, АД (артериального давления), ЧДД (частоты дыхательных движений), пульсоксиметрия.

При первичном осмотре

Запись в первичной медицинской документации

1

1.4.

Проведение рентгенологического исследования легких или КТ легких.

В течение 24 часов с момента назначения

Результаты исследования представлены в первичной документации и интерпретированы лечащим врачом

1.5.

Проведение этиологической диагностики прямыми методами.

Забор биологического материала проведен в течение 24 ч с момента первичного осмотра. Результат исследования получен в течение 48 ч с момента поступления материала в лабораторию

Результаты исследования представлены в первичной документации и интерпретированы лечащим врачом

1

1.6.1

Назначено этиотропное лечение с учетом показаний (противопоказаний) в дозировках и режимах приема препаратов в соответствии с ВМР.

В день обращения

Запись в первичной медицинской документации

1

1.6.2

Назначенное этиотропное лечение (выбранная схема) соответствует тяжести состояния пациента.

1.7.1.

Назначено патогенетическое лечение (антикоагуллянты) с учетом показаний (противопоказаний) в дозировках и режимах приема препаратов в соответствии с ВМР.

В день обращения

Запись в первичной медицинской документации

1

1.7.2

Назначенное патогенетическое лечение соответствует тяжести состояния пациента.

1

1.8.1

Назначена симптоматическая терапия с учетом показаний (противопоказаний).

В день обращения

Запись в первичной медицинской документации

1.8.2

Назначенная симптоматическая терапия соответствует тяжести состояния пациента.

1

1.9.

Назначено лечение сопутствующей патологии с учетом показаний (противопоказаний) в рациональных дозировках и режима приема препаратов.

В день обращения

Запись в первичной медицинской документации

1

1.10.

Организован мониторинг состояния пациента на дому (температура тела, пульсоксиметрия, пульс, артериальное давление, частота сердечных сокращений): ежедневно аудиоконтроль состояния больного. В случае выявления ухудшения состояния больного проведено посещение пациента врачом на дому или осуществлен вызов специализированной бригады скорой медицинской помощи.

С даты обращения за медицинской помощью

Записи в первичной медицинской документации

1

1.11.

Предоставлены рекомендации по реабилитации на всех этапах лечения и диспансерному наблюдению после выздоровления (при наличии показаний) с учетом сопутствующей патологии.

В установленные сроки

Записи в первичной медицинской документации

1.12.

Проведена госпитализация при наличии показаний и иных предусмотренных требований (в том числе для легкого течения - пациент в группе риска).

При выявлении показаний незамедлительно вызвана специализированная бригада скорой медицинской помощи

Сопоставление данных первичной медицинской документации и данных карты вызова скорой медицинской помощи

1.13.

Отказ от госпитализации, оформленный в соответствии с законодательством РФ. В соответствии со статьей 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

При наличии показаний

Записи в первичной медицинской документации

Выявленные коды нарушений в соответствии с Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшением оплаты медицинской помощи) (далее - Перечень оснований), являющимся приложением к Порядку проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения РФ от 19 марта 2021 г. N 231н***:

N пункта чек-листа

X

X

N.N.N.

N.N.

X

X

N.N.N.

N.N.

X

X