О проведении экспертных мероприятий по случаям оказания медицинской помощи с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 (не применяется на основании письма ФОМС от 17.03.2022 N 00-10-30-1-06/2452)

Признак

Значение признака

Дата заполнения:

ДД.ММ.ГГГГ

Код ТФОМС

NN

ФИО специалиста-эксперта/эксперта качества медицинской помощи:

ФИО

Код эксперта качества медицинской помощи:

7700XXXX

Название страховой медицинской организации:

АО СК "XXX"

Код страховой медицинской организации:

NNNNN

Наименование медицинской организации:

ГБУЗ Городская больница N _____

Код медицинской организации

NNNNNN

Данные о застрахованном лице и случае оказания медицинской помощи застрахованному лицу

N полиса обязательного медицинского страхования

NNNNNNNNNNNNNNNN

N медицинской карты

NNNNN

Дата рождения

ДД.ММ.ГГГГ

Пол (1 = М, 2 = Ж)

1

Масса тела, в килограммах

NNN

Признак наличия беременности

0

Дата начала оказания медицинской помощи

ДД.ММ.ГГГГ

Время нахождения пациента в приемном отделении

ЧЧ.ММ

Дата окончания оказания медицинской помощи

ДД.ММ.ГГГГ

Код основного заболевания по МКБ-10

U07.1 или U07.2

Код сопутствующего заболевания по МКБ-10

Наименование сопутствующего заболевания

XNN.NN

Наименование 1

XNN.NN

Наименование 2

XNN.NN

Наименование 3

Сопутствующих заболеваний, всего:

NN

Степень тяжести COVID-19

Подтверждено экспертом

Установленная экспертом**

Степень тяжести COVID-19, установленная при поступлении

1

Степень тяжести COVID-19 максимальная в период госпитализации

0

Летальный исход

0

Амбулаторный этап лечения (30 дней до поступления)

0

Вакцинирован до госпитализации

0

Дата назначения или смены схемы лечения

Назначенная схема лечения

Подтверждено экспертом**

Необходимая схема лечения**

ДД.ММ.ГГГГ

1

ДД.ММ.ГГГГ

0

ДД.ММ.ГГГГ

ДД.ММ.ГГГГ

________________

     ** оценка параметра осуществляется экспертом качества медицинской помощи при проведении ЭКМП

Сведения о введенных лекарственных препаратах при проведении лечения COVID

Дата

Схема/группа препарата

Лекарственный препарат

Доза введения

введения

Идентификатор

Наименование

Код маркировки

ДД.ММ.ГГГГ

Схема 1.1

ДД.ММ.ГГГГ

ДД.ММ.ГГГГ

ДД.ММ.ГГГГ

Код вопроса

Оцениваемый параметр
Основание (нормативный документ)

Критерии оценки
(сроки, периодичность, условия)

Отметка о необходимом исполнении:
(ячейки с обязательными к выполнению мероприятиями заполняются "1"; ячейки с необязательными к выполнению мероприятиями не заполняются)

Отметка об исполнении:
(выполнение - 1; невыполнение - 0)

1

Сбор информации, в том числе проведение диагностических мероприятий:

1.1.

Проведен сбор анамнеза пациента, в том числе о хронических заболеваниях, сбор эпидемиологического анамнеза, информации о контактах с больными новой коронавирусной инфекцией, о поездках за пределы РФ и субъекты РФ.

При первичном осмотре

1

1.2.

При физикальном обследовании проведены: аускультация, термометрия, оценка уровня сознания, измерение ЧСС (частоты сердечных сокращений), пульса, АД (артериального давления), ЧДД (частоты дыхательных движений), пульсоксиметрия.

При первичном осмотре, затем - ежедневно

1

1.3

Проведена этиологическая диагностика (исследование) новой коронавирусной инфекции COVID-19.

Забор биологического материала произведен в течение 24 часов с момента первичного осмотра. Результат исследования готов в течение 48 часов от момента забора биологического материала

1

1.4.

Проведена пульсоксиметрия.

При поступлении, затем - ежедневно

1

1.5.

Проведена лучевая диагностика (рентгенография или компьютерная томография) органов грудной клетки.

При средней степени тяжести новой коронавирусной инфекции (далее - заболевание): в период оказания медицинской помощи, но не ранее 3 дней от начала заболевания

1

При тяжелой, крайне тяжелой степени тяжести заболевания: при поступлении

1.6.

Проведена электрокардиография в стандартных отведениях.

В период оказания медицинской помощи

1

1.7.

Проведен общий анализ крови.

При средней степени тяжести заболевания: в первые 12 часов от поступления, затем 1 раз в 3 дня.

1

При тяжелой, крайне тяжелой степени тяжести заболевания: в первые 3 часа от поступления, затем не реже 1 раза в день.

1.8.

Проведен биохимический анализ крови (в том числе вне зависимости от степени тяжести

При средней степени тяжести заболевания: не реже 1 раза в 3 дня.

1

новой коронавирусной инфекции: глюкоза, мочевина, креатинин, АСТ, АЛТ, билирубин, ЛДГ; при тяжелом течении: натрий, калий, магний, альбумин).

При тяжелой, крайне тяжелой степени тяжести заболевания: не реже 1 раза в день.

1.9.

Проведено исследование C-реактивного белка крови.

При средней степени тяжести заболевания: в первые 24 часа от поступления, затем не реже 2 раз в неделю.

1

При тяжелой, крайне тяжелой степени тяжести заболевания: в первые 24 часа с момента поступления, затем не реже 1 раза в 2 дня.

1.10.

Проведена коагулограмма (в том числе АЧТВ, протромбиновое время, фибриноген).

При средней степени тяжести заболевания: в первые 24 часа от поступления, затем не реже 2 раз в неделю.

1

При тяжелой, крайне тяжелой степени тяжести заболевания: в первые 24 часа с момента поступления, затем не реже 1 раза в 2 дня.

1.11.

Проведено исследование прокальцитонина крови.

В период оказания медицинской помощи.

1

1.12.

Проведено исследование ферритина крови.

Не менее 2 раз за период госпитализации, в т.ч. при поступлении.

1

1.13.

Проведено исследование Д-димера крови.

При поступлении, по показаниям.

1.14.

Проведено исследование тропонина крови.

При тяжелой, крайне тяжелой степени тяжести заболевания.

1

2

Установление и обоснование диагноза, в том числе выполнение следующих условий:

2.15.

Клинический диагноз новой коронавирусной инфекции установлен, обоснован или соответствует обследованию.

Не позднее 24 часов от поступления пациента в профильное отделение.

1

2.16.

Степень тяжести новой коронавирусной инфекции установлена, обоснована и соответствует обследованию.

При установлении клинического диагноза.

1

3

Лечение, в том числе ненадлежащее проведение (назначение, дозы, кратность) и своевременность лечебных мероприятий:

3.17.

Проведение этиотропной терапии

В соответствии с ВМР.

3.17.1

Выбранная схема соответствует тяжести состояния пациента.

1

3.17.2

Проведенная терапия (назначение лекарственных препаратов) соответствует выбранной схеме.

1

3.18.

Применение антикоагулянтов (в профилактической или промежуточной дозе).

При поступлении (при отсутствии признаков тромбоза глубоких вен или

3.18.1

Выбранная схема соответствует тяжести состояния пациента.

ТЭЛА).

1

3.18.2

Проведенная терапия (назначение лекарственных препаратов) соответствует выбранной схеме.

1

3.19.

Применение антикоагулянтов (в лечебной дозе).

При наличии признаков тромбоза глубоких вен или

3.19.1

Выбранная схема соответствует тяжести состояния пациента.

ТЭЛА.

1

3.19.2

Проведенная терапия (назначение лекарственных препаратов) соответствует выбранной схеме.

1

3.20.

Проведение антибактериальной и антигрибковой терапии.

В соответствии с ВМР.

3.20.1

Выбранная схема соответствует тяжести состояния пациента.

1

3.20.2

Проведенная терапия (назначение лекарственных препаратов) соответствует выбранной схеме.

1

3.21.

Ингаляционное применение сурфактанта.

При тяжелой, крайне тяжелой степени тяжести

3.21.1

Выбранная схема соответствует тяжести состояния пациента.

заболевания:
при SpO2 92%

1

3.21.2

Проведенная терапия (назначение лекарственных препаратов) соответствует выбранной схеме.

у неинтубированных пациентов.

1

3.22.

Применение специфических иммуносупрессоров.

Алгоритм применения описан в ВМР:

Оценивается совокупно в зависимости от степени тяжести заболевания (результатов клинических, лабораторных и инструментальных исследований).

Указанные препараты применяются в соответствии с приведенными клиническими показаниями, в том числе с учетом изменения состояния пациента.

Отметка о выполнении критериев назначения ставится для каждого варианта.

3.22.1

Выбранная схема соответствует тяжести состояния пациента.

1

3.22.2

Проведенная терапия (назначение лекарственных препаратов) соответствует выбранной схеме.

1

3.23.

Мониторинг эффективности оксигенотерапии.

При SpO2 на фоне оксигенотерапии <= 92% применена прон-позиция.

При SpO2 в положении на животе < 92% показана консультация реаниматолога в течение часа.

При проведении оксигенотерапии выполнено кратковременное ее прекращение не реже чем 1 раз в 2 ч и оценка SpO2: при снижении SpO2 < 85% выполнен вызов реаниматолога в течение часа, при снижении SpO2 до 80% и менее - экстренный вызов реаниматолога.

3.24.

Использование консервативной (ограничительной) тактики инфузионной терапии с динамической оценкой ее эффективности по ответу показателей гемодинамики, газовому составу крови, клиренсу лактата и др.

Ведение пациентов в нулевом или отрицательном балансе жидкости с обязательным контролем диуреза и суточного гидробаланса (параметр оценивается в отделениии реанимации и интенсивной терапии).

1

4

Преемственность оказания медицинской помощи, в том числе выполнение следующих условий:

4.25.

Пациент переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии и проходит лечение в указанном отделении.

При наличии 2-х и более критериев: нарушение сознания; SpO2 < 92% (на фоне кислородотерапии); ЧДД > 35/мин.

Выявленные коды нарушений в соответствии с Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшением оплаты медицинской помощи) (далее - Перечень оснований), являющимся приложением к Порядку проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения РФ от 19 марта 2021 г. N 231н.:

N пункта чек-листа

X

X