АКТ | ||||||||||||||||||||||||||
Ф.И.О. | Препарат | |||||||||||||||||||||||||
Год рождения, месяц, число | ||||||||||||||||||||||||||
Диагноз: | ||||||||||||||||||||||||||
Пол: | М, | Ж | ||||||||||||||||||||||||
Место работы: | ||||||||||||||||||||||||||
Домашний адрес | ||||||||||||||||||||||||||
ФИО сообщающего лица: | ||||||||||||||||||||||||||
Учреждение/должность/адрес: | ||||||||||||||||||||||||||
Телефон и e-mail: | ||||||||||||||||||||||||||
Дата уведомления: | ||||||||||||||||||||||||||
Клиническое течение | ||||||||||||||||||||||||||
Дата и место проведения вакцинации | ||||||||||||||||||||||||||
Дата начала заболевания (при заболевании в первые 24 часа после прививки указывают интервал между последней и появлением симптомов), жалобы | ||||||||||||||||||||||||||
Дата обращения | ||||||||||||||||||||||||||
Объективно: симптомы местной и общей реакции, диагноз | ||||||||||||||||||||||||||
Дата и место госпитализации | Дата выписки | |||||||||||||||||||||||||
Течение заболевания (кратко) | ||||||||||||||||||||||||||
Результаты микробиологических, серологических и других лабораторных исследований | ||||||||||||||||||||||||||
Заключительный диагноз | ||||||||||||||||||||||||||
Сопутствующие заболевания | ||||||||||||||||||||||||||
Остаточные явления | ||||||||||||||||||||||||||
Сведения о состоянии здоровья привитого | ||||||||||||||||||||||||||
Проведение осмотра перед прививкой (врач (фельдшер) | ||||||||||||||||||||||||||
Температура перед вакцинацией | ||||||||||||||||||||||||||
Индивидуальные особенности: | ||||||||||||||||||||||||||
Перенесенные заболевания, дата и продолжительность последнего заболевания | ||||||||||||||||||||||||||
Аллергические заболевания, в том числе аллергические реакции на лекарственные препараты и | ||||||||||||||||||||||||||
пищевые продукты | ||||||||||||||||||||||||||
Наличие в анамнезе фебрильных и афебрильных судорог (при заболеваниях с судорожным синдромом) | ||||||||||||||||||||||||||
Проведенные прививки с указанием дат вакцинации (в течение последних 12 месяцев): | ||||||||||||||||||||||||||
Наблюдались ли у привитого или близких родственников необычные реакции на прививки (какие, | ||||||||||||||||||||||||||
характер реакций) | ||||||||||||||||||||||||||
Дополнительные данные (контакт с инфекционным больным в семье, учреждении, переохлаждение | ||||||||||||||||||||||||||
и др.) | ||||||||||||||||||||||||||
Информация о препарате | ||||||||||||||||||||||||||
Наименование препарата | ||||||||||||||||||||||||||
Предприятие-изготовитель | ||||||||||||||||||||||||||
Серия | ||||||||||||||||||||||||||
Дата выпуска | Срок годности | |||||||||||||||||||||||||
Растворитель серия | срок годности | Время подготовки | ||||||||||||||||||||||||
раствора | ||||||||||||||||||||||||||
Препарат получен в количестве | доз. Дата получения | |||||||||||||||||||||||||
Условия и температурный режим хранения на разных уровнях холодовой цепи | ||||||||||||||||||||||||||
Нарушения процедуры вакцинации (метода введения, дозировки, условия хранения вскрытой | ||||||||||||||||||||||||||
ампулы и т.п.) | ||||||||||||||||||||||||||
Число лиц, привитых указанной серией в данном медицинском учреждении, или число использованных | ||||||||||||||||||||||||||
доз препарата | ||||||||||||||||||||||||||
Наличие у привитых необычных реакций на вакцинацию | ||||||||||||||||||||||||||
(материалы о реактогенности рекламированной серии на всей административной территории допускается представлять как дополнение к акту) | ||||||||||||||||||||||||||
Заключение комиссии о причинах осложнения | ||||||||||||||||||||||||||
Должности и подписи членов комиссии | ||||||||||||||||||||||||||
Дата | " | " | 20 | г. | ||||||||||||||||||||||