О направлении временных методических рекомендаций "Порядок проведения вакцинации против новой коронавирусной инфекции (COVID-19)" (фактически утратило силу)

Первичное

Дополнительная информация к сообщению

N

 от

Данные пациента

Инициалы пациента (код пациента)*

Пол

 М

Ж

Вес

кг

Возраст

Беременность

,

срок

 недель

Аллергия

Нет

Есть, на

Лечение

амбулаторное

стационарное

самолечение

Лекарственные средства, предположительно вызвавшие НР

Наименование ЛС (торговое)*

Произво-
дитель

Номер серии

Доза, путь введения

Дата начала терапии

Дата окончания терапии

Показание

1

2

3

Нежелательная реакция

Дата начала НР

Описание реакции* (укажите все детали, включая данные лабораторных исследований)

Критерии серьезности НР:

Смерть

Угроза жизни

Госпитализация

или ее продление

Дата разрешения НР

Инвалидность

Врожденные

аномалии

Клинически

значимое событие

Не применимо

Предпринятые меры

Без лечения

Отмена подозреваемого ЛС

Снижение дозы ЛС

Немедикаментозная терапия (в т.ч. хирургическое вмешательство)

Лекарственная терапия

Исход

Выздоровление без последствий

Улучшение состояния

Состояние без изменений

Выздоровление с последствиями (указать)

Смерть

Неизвестно

Не применимо

Сопровождалась ли отмена

Нет

Да

 ЛС не отменялось

Не применимо

ЛС исчезновением НР?

Назначалось ли лекарство

Результат

Не применимо

повторно?

Нет

Да

Другие лекарственные средства, принимаемые в течение последних 3 месяцев, включая ЛС принимаемые пациентом самостоятельно (по собственному желанию)

Наименование ЛС (торговое)

Произво-
дитель

Номер серии

Доза, путь введения

Дата начала терапии

Дата окончания терапии

Показание

1

2

3

4

5

Данные сообщающего лица

Врач

Другой специалист системы здравоохранения

Пациент

Иной

Контактный телефон/e-mail:*

Ф.И.О.

Должность и место работы

Дата сообщения