О направлении временных методических рекомендаций "Порядок проведения вакцинации против новой коронавирусной инфекции (COVID-19)" (фактически утратило силу)
Приложение N 1
Добровольное информированное согласие пациента | ||||||
Я, нижеподписавшийся(аяся) | года рождения | |||||
(ФИО вакцинируемого или законного представителя) | ||||||
Зарегистрированного по адресу: | ||||||
(адрес места жительства гражданина, либо законного представителя) | ||||||
Номер телефона для связи: | ||||||
Настоящим подтверждаю, что проинформирован врачом: | ||||||
- о смысле и цели вакцинации; | ||||||
- на момент вакцинации я не предъявляю никаких острых жалоб на состояние здоровья (температура тела нормальная, отсутствуют жалобы на боль, озноб, сильную слабость, нет иных выраженных жалоб, которые могут свидетельствовать об острых заболеваниях или обострении хронических); | ||||||
- я понимаю, что вакцинация - это введение в организм человека иммунобиологического лекарственного препарата для создания специфической невосприимчивости к инфекционным заболеваниям; | ||||||
- мне ясно, что после вакцинации возможны реакции на прививку, которые могут быть местными (покраснения, уплотнения, боль, зуд в месте инъекции и другие) и общими (повышение температуры, недомогание, озноб и другие); крайне редко могут наблюдаться поствакцинальные осложнения (шок, аллергические реакции и другие), но вероятность возникновения таких реакций значительно ниже, чем вероятность развития неблагоприятных исходов заболевания, для предупреждения которого проводится вакцинация; | ||||||
- о всех имеющихся противопоказаниях к вакцинации; | ||||||
- я поставил (поставила) в известность медицинского работника о ранее выполненных вакцинациях, обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе о любых формах аллергических проявлений, обо всех перенесенных мною и известных мне заболеваниях, принимаемых лекарственных средствах, о наличии реакций или осложнений на предшествующие введения вакцин у меня. Сообщила (для женщин) об отсутствии факта беременности или кормления грудью. | ||||||
Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил(а) исчерпывающие ответы. | ||||||
Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической прививки против новой коронавирусной инфекции, возможных прививочных реакциях, последствиях отказа от нее, подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов и: | ||||||
добровольно соглашаюсь на проведение прививки __________ "__" ___ 2021 года | ||||||
(подпись пациента) | ||||||
добровольно отказываюсь от проведения прививки _________ "__" ___ 2021 года | ||||||
(подпись пациента) | ||||||
Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением прививок и дат ответы на все вопросы. | ||||||
Врач | ||||||
(фамилия, имя, отчество) | (подпись) | |||||
Анкета пациента (оборотная сторона)
| Осмотр врача перед вакцинацией от COVID-19 | |||||||||||||||||||
НЕТ | ДА | 1. | Дата осмотра | |||||||||||||||||
Болеете ли Вы сейчас? | 2. | Температура тела | ||||||||||||||||||
Были ли у Вас контакты с больными с | 3. | Общее состояние | (Не) удовлетворительное | |||||||||||||||||
инфекционными заболеваниями в последние | 4. | ЧДД, ЧСС, АД, Сатурация | ||||||||||||||||||
14 дней? | 5. | Сердце | Тоны: ясные, приглушены, глухие. | |||||||||||||||||
Болели ли Вы COVID 19? (если да, то когда) | Ритм: правильный, аритмичный | |||||||||||||||||||
6. | Легкие (нужное | Дыхание везикулярное, жесткое | ||||||||||||||||||
Последние 14 дней отмечались ли у Вас: | подчеркнуть) | |||||||||||||||||||
Повышение температуры | Хрипы: нет (сухие рассеянные, | |||||||||||||||||||
Боль в горле | влажные, крепитирующие) | |||||||||||||||||||
7. | Контакты с | Да, | нет | |||||||||||||||||
Потеря обоняния | инфекционными больными | |||||||||||||||||||
Насморк | (нужное подчеркнуть) | |||||||||||||||||||
8. | Болел COVID-19? (нужное подчеркнуть) | Да, | нет | |||||||||||||||||
Потеря вкуса | 9. | Прививка от гриппа?/ | Да, | нет | ||||||||||||||||
Кашель | (нужное подчеркнуть) | |||||||||||||||||||
Затруднение дыхания | Реакция на предыдущие вакцины (описать) | |||||||||||||||||||
Делали ли Вы прививку от гриппа/ | 10 | Аллергические реакции | Нет | |||||||||||||||||
пневмококка или другие прививки? | (нужное подчеркнуть) | Да (описать какие) | ||||||||||||||||||
Если "да" указать дату __/____/____ | 11. | Наличие сопутствующих | ||||||||||||||||||
Были ли у Вас аллергические реакции? | заболеваний | |||||||||||||||||||
Есть ли у Вас хронические заболевания? | (клинический диагноз): | |||||||||||||||||||
Указать какие | - | бронхолегочной | ||||||||||||||||||
системы | ||||||||||||||||||||
- | сердечно-сосудистой | |||||||||||||||||||
системы | ||||||||||||||||||||
Сокращенно, например: | - | эндокринной системы | ||||||||||||||||||
| - | онкологические заболевания | ||||||||||||||||||
| - | болезнь, вызванная ВИЧ | ||||||||||||||||||
- | туберкулез | |||||||||||||||||||
ИБС - ишемическая болезнь сердца | 12. | Иные | ||||||||||||||||||
13. | Лекарственные средства, | |||||||||||||||||||
Для женщин | принимаемые в течение | |||||||||||||||||||
Вы беременны или планируете забеременеть в ближайшее время? | месяца до иммунизации | |||||||||||||||||||
Кормите ли Вы в настоящее время грудью? | Препарат | |||||||||||||||||||
14 | Принимаете ли Вы иммуносупрессивные препараты? | Да, | нет | |||||||||||||||||
Дата | Заключение: | Противопоказаний для проведения вакцинации от | ||||||||||||||||||
COVID-19 на момент осмотра не выявлено (выявлено) | ||||||||||||||||||||
Врач | ||||||||||||||||||||
Подпись пациента: | ФИО | подпись | ||||||||||||||||||