Об утверждении Порядка подготовки и представления высшими исполнительными органами государственной власти субъектов Российской Федерации документов в МЧС России для обоснования предельного объема запрашиваемых бюджетных ассигнований из резервного фонда Правительства Российской Федерации

Приложение N 5
к Порядку подготовки и представления
высшими исполнительными органами
государственной власти субъектов Российской
Федерации документов в МЧС России
для обоснования предельного объема
запрашиваемых бюджетных ассигнований из
резервного фонда Правительства Российской
Федерации, утвержденному приказом МЧС России
от 10 декабря 2021 года N 858

Действующий

УТВЕРЖДАЮ
Высшее должностное лицо субъекта
Российской Федерации (руководитель высшего
исполнительного органа государственной
власти субъекта Российской Федерации)

(подпись, фамилия, инициалы)

(форма)

СПИСОК
граждан, нуждающихся в получении единовременного пособия в связи с гибелью (смертью) члена семьи (включая пособие на погребение погибшего (умершего) члена семьи) в результате

(наименование чрезвычайной ситуации, террористического акта и (или) мероприятий по пресечению террористического акта правомерными действиями)


N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умер- шего)	Дата рож- дения	Адрес прожи- вания	Фамилия, имя, отчество (при наличии) члена семьи, степень родства	Документ, удостоверяющий личность члена семьи, получающего пособие			Размер пособия членам семьи погибшего (умершего) (тыс. рублей)	Размер пособия семье погибшего (умершего) на погребение (тыс. рублей)	Всего (тыс. рублей)	Свиде- тельство о смерти погибшего (умершего)
					вид доку- мента	серия и номер	кем и когда выдан

Итого необходимо бюджетных ассигнований


Глава муниципального образования
	(подпись, фамилия, инициалы) М.П.

Руководитель уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации
	(подпись, фамилия, инициалы) М.П.

Согласовано:
Начальник Главного управления МЧС России по субъекту Российской Федерации
	(подпись, фамилия, инициалы) М.П.
Руководитель территориального органа МВД России на региональном уровне
	(подпись, фамилия, инициалы) М.П.
Начальник территориального органа безопасности
	(подпись, фамилия, инициалы) М.П.