Об утверждении Порядка проведения предполетного и послеполетного медицинских осмотров членов экипажа гражданского воздушного судна, а также предсменного и послесменного медицинских осмотров диспетчеров управления воздушным движением

Штамп медицинского учреждения

(фамилия, инициалы, должность, наименование организации или структурного подразделения)

отстранен от полета (дежурства) на предполетном (предсменном) медицинском осмотре

"

"

20

г.

ч.

мин.

Предварительный диагноз

Краткие объективные данные

Дата явки к врачу

"___" _______________ 20__ г.

(наименование медицинской организации)

(должность)

(подпись)

(расшифровка подписи)

"

"

20

г.

М.П. (при наличии)