Об утверждении Порядка проведения предполетного и послеполетного медицинских осмотров членов экипажа гражданского воздушного судна, а также предсменного и послесменного медицинских осмотров диспетчеров управления воздушным движением

Организация

Структурное подразделение

Начало ведения журнала

Окончание ведения журнала

Номер по порядку

Дата и время осмотра, ч, мин.

Фамилия, имя, отчество

Должность

Наимено-
вание организации или подразде-
ления

Причина отстранения от полетов (дежурств)

Должность и подпись медицинского работника (ЭП)

1

2

3

4

5

6

7

Куда направлен отстраненный

Когда и кому сообщено об отстранении

Когда и кем допущен к летной работе (дежурству)

8

9

10

В этой книге пронумеровано и

прошнуровано

страниц и опечатано

(прописью)

М.П. (при наличии)

или Сведения о сертификате ЭП

должность, подпись, расшифровка подписи

"

"

20

г.