Об утверждении Порядка проведения предполетного и послеполетного медицинских осмотров членов экипажа гражданского воздушного судна, а также предсменного и послесменного медицинских осмотров диспетчеров управления воздушным движением

Организация

Структурное подразделение

наборы реагентов

Начало ведения журнала

Окончание ведения журнала

Номер по порядку

Дата и время осмотра, ч, мин.

Фамилия, инициалы

Должность

Жалобы

Подпись диспетчера (ЭП)

1

2

3

4

5

6

Частота

Темпе-

Состояние

По показаниям

Заключение

Должность

пульса

ратура

слизистых и зева

опреде-
ление алкоголя

экспресс-
тестиро-
вание

артери-
альное давление

и подпись медицин-
ского работника (ЭП)

7

8

9

10

11

12

13

14

В этой книге пронумеровано и

прошнуровано

страниц и опечатано

(прописью)

М.П. (при наличии)

или Сведения о сертификате ЭП

должность, подпись, расшифровка подписи

"

"

20

г.