Об утверждении Порядка проведения предполетного и послеполетного медицинских осмотров членов экипажа гражданского воздушного судна, а также предсменного и послесменного медицинских осмотров диспетчеров управления воздушным движением

Организация

Структурное подразделение

Начало ведения журнала

Окончание ведения журнала

Номер по порядку

Дата и время осмотра, ч, мин.

Фамилия, инициалы

Должность

Номер рейса по вылету

Дата и время вылета (план), ч, мин.

Номер борта

Дата и время последнего прилета, ч, мин.

1

2

3

4

5

6

7

8

Жалобы

Подпись

Частота

Темпе-

Состо-

По показаниям

Заклю-

Долж-

члена экипажа (ЭП)

пульса

ратура

яние сли-
зистых и зева

опреде-
ление алкоголя

экспресс-
тести-
рование

артери-
альное давле-
ние

чение (допу-
щен/
не допу-
щен)

ность и подпись меди-
цинского работника (ЭП)

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

В этой книге пронумеровано и

прошнуровано

страниц и опечатано печатью

(прописью)

М.П. (при наличии)

или Сведения о сертификате ЭП

должность, подпись, расшифровка подписи

"

"

20

г.