Направление на медицинское освидетельствование на состояние опьянения (алкогольного, наркотического или иного токсического) с обязательным проведением подтверждающих химико-токсикологических исследований образца биологической жидкости (мочи) на наличие алкоголя, наркотических средств, психоактивных и токсических веществ
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, направляемого на медицинское освидетельствование | ||
2. Место работы, должность | ||
3. Причина направления на освидетельствование | ||
4. Дата и время (московское) выдачи направления | ||
5. Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица, выдавшего направление | ||
Подпись должностного лица,
выдавшего направление
М.П. (при наличии)