Об утверждении Федеральных авиационных правил "Порядок проведения обязательного медицинского освидетельствования центральной врачебно-летной экспертной комиссией и врачебно-летными экспертными комиссиями членов летного экипажа гражданского воздушного судна, за исключением сверхлегкого пилотируемого гражданского воздушного судна с массой конструкции 115 килограммов и менее, беспилотного гражданского воздушного судна с максимальной взлетной массой 30 килограммов и менее, диспетчеров управления воздушным движением и лиц, поступающих в образовательные организации, которые осуществляют обучение специалистов согласно перечню специалистов авиационного персонала гражданской авиации, и претендующих на получение свидетельств, позволяющих выполнять функции членов летного экипажа гражданского воздушного судна, диспетчеров управления воздушным движением" (с изменениями на 16 апреля 2024 года)

Штамп с наименованием
учреждения

НАПРАВЛЕНИЕ
в медицинскую организацию, ЦВЛЭК ГА
(на госпитализацию, консультацию, освидетельствование)

Фамилия

Имя

 Отчество (при наличии)

Год рождения

Должность

Тип воздушного судна

Авиапредприятие

Домашний адрес

Медицинский эксперт - председатель

Направляется лично (медицинская документация)

(куда)

Цель направления

Диагноз

Медицинское заключение последнего освидетельствования ВЛЭК ГА от "___"__________ ___г.

Приложение:

1. Личное дело в _______________ экз. на _____________ л.

2. Медицинские карты, книжки в количестве __________.

3. Выписки, консультативные листы и другая медицинская документация в __________ экз. на ___________ л.

ЭКГ-пленки ___________________________ шт.

Подпись медицинского эксперта - председателя

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)

"___"_________________ ____г.

Данные консультации (решение о госпитализации)

Подпись

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)

"___"_______________ ____г.