Об утверждении Федеральных авиационных правил "Порядок проведения обязательного медицинского освидетельствования центральной врачебно-летной экспертной комиссией и врачебно-летными экспертными комиссиями членов летного экипажа гражданского воздушного судна, за исключением сверхлегкого пилотируемого гражданского воздушного судна с массой конструкции 115 килограммов и менее, беспилотного гражданского воздушного судна с максимальной взлетной массой 30 килограммов и менее, диспетчеров управления воздушным движением и лиц, поступающих в образовательные организации, которые осуществляют обучение специалистов согласно перечню специалистов авиационного персонала гражданской авиации, и претендующих на получение свидетельств, позволяющих выполнять функции членов летного экипажа гражданского воздушного судна, диспетчеров управления воздушным движением" (с изменениями на 16 апреля 2024 года)

Фамилия, имя, отчество, год рождения

Категория
освидетельствования:

Класс мед. заключения

Рост, см

Вес, кг

ИМТ, кг/м, окружность

Первичное

талии

Очередное

АД, мм. рт.ст

t° тела

Пульс

Ритм

Личный (ID) номер:

Внеочередное

Дата

Антропометрические данные и общие сведения

Окружность грудной клетки, см

Длина ног, см

Динамометрия

Спирометрия (ЖЕЛ, л)

Телосложение/объем талии, см

Дефекты развития

в покое

при вдохе

при выдохе

правой

левой

правой кисти

левой
кисти

Данные обследования и функциональной оценки органа зрения

Дата осмотра

Жалобы, анамнез:

Цветовое зрение (полихроматические таблицы)

описание

С

Н/С

Подвижность глазного яблока

описание

C

Н/С

Острота зрения без коррекции

OD

OS

С

Н/С

Глазо-
двига-
тельный

Глубинное зрение

C

Н/С

Рефракция

OD

С

Н/С

Явное косоглазие

C

Н/С

OS

Коррекция

OD

С

Н/С

Измерение фории по Медоксу или

C

Н/С

OS

синоптофору

Острота зрения с коррекцией

OD

OS

С

Н/С

Оптические среды

OD

OS

C

Н/С

Ближайшая точка ясного зрения

OD

OS

C

Н/С

Глазное дно

OD

OS

C

Н/С

Бинокулярное зрение

описание

С

Н/С

Зрачки

OD

OS

C

Н/С

Темновая адаптация/чувствительность к ослеплению

описание

С

Н/С

Рефлекторная реакция зрачков

OD

OS

C

Н/С

Ближайшая точка конвергенции

описание

С

Н/С

Веки

OD

OS

C

Н/С

Конъюнктива

OD

OS

С

Н/С

Внутриглазное давление

OD

OS

C

Н/С

Слезопродукция

OD

OS

С

Н/С

Периметрия

описание

C

Н/С

дополнительно:

описываются дополнительные сведения, рекомендации, указывается графа и статья соответствия /несоответствия (Н/С) требованиям по состоянию здоровья

C

Н/С

Диагноз:

указывается полный клинический диагноз

Код (МКБ):

указываются коды всех выявленных заболеваний и состояний

Фамилия, инициалы, подпись, печать врача

Данные обследования и функциональной оценки ЛОР-органов

Дата осмотра

Жалобы, анамнез:

Нос

Носовая перегородка

описание

Носовое дыхание

С

Н/С

Характер голоса, функция речи

С

Н/С

Слизистая носа

описание

Острота слуха

Шепотная речь

AD/
AS

Восприятие шепотной речи спиной к проверяющему, м

С

Н/С

Обоняние

описание

Разговорная речь

AD/
AS

Восприятие разговора с нормальной громкостью голоса спиной к проверяющему, м

С

Н/С

Носоглотка

описание

Тональная

Гц

500

1000

2000

3000

Глотка

Слизистые

описание

аудиометрия

AD

С

Н/С

Миндалины

описание

AS

С

Н/С

Гортань

Голосовые складки

описание

Барофункция (AD/AS, степень 1-4)

AD

AS

С

Н/С

Слизистые

описание

Вестибуляр-
ный аппарат

Метод (НКУК)

После враще-
ния вправо

Отоли-
товая реакция

(0, 1, 2, 3)

Нистагм, потли-
вость, голово-
кружение, сердце-
биение,
тошнота, поблед-
нение, рвота

С

Н/С

Ухо

Наружное

описание

После враще-
ния влево

Отоли-
товая реакция (0, 1, 2. 3)

Нистагм, потли-
вость, голово-
кружение, сердце-
биение,
тошнота, поблед-
нение, рвота

С

Н/С

Барабанные перепонки

описание

Регионарные лимфоузлы

описание

дополнительно:

описываются дополнительные сведения, рекомендации, указывается графа и статья соответствия/несоответствия (Н/С) требованиям по состоянию здоровья

С

Н/С

Диагноз:

указывается полный клинический диагноз

Код (МКБ):

указываются коды всех выявленных заболеваний и состояний

Фамилия, инициалы, подпись, печать врача

Данные неврологического обследования

Дата осмотра

Жалобы, анамнез:

Черепные нервы

описание

C

Н/С

Рефлексы

Двухглавой мышцы

D

S

С

Н/С

C

Н/С

(сухожильные,

Трехглавой мышцы

D

S

С

Н/С

Двигательная сфера

описание

C

Н/С

кожные, со

Коленные

D

S

С

Н/С

Мышечный тонус

описание

C

Н/С

слизистых)

Ахилловы

D

S

С

Н/С

Мышечная возбудимость

описание

C

Н/С

Кожные

D

S

С

Н/С

Трофические расстройства мышц

описание

C

H/C

Глоточный

D

S

С

Н/С

Поверхностная чувствительность

описание

C

Н/С

Корнеальный

D

S

С

Н/С

Глубокая чувствительность

описание

C

Н/С

Патологические

D

S

С

Н/С

Нервные стволы

описание

C

Н/С

Вегетативная

Дермографизм

описание

С

Н/С

Координация

Пальце-носовая проба

D

S

C

Н/С

нервная система

Пиломоторы

описание

С

Н/С

Коленно-пяточная проба

D

S

С

Н/С

Сухость ладоней

описание

С

Н/С

Устойчивость в позе Ромберга

С

Н/С

Артериальное давление

описание

С

Н/С

Оценка приема психоактивных веществ:

С

Н/С

дополнительно:

описываются дополнительные сведения, рекомендации, указывается графа и статья соответствия/несоответствия (Н/С) требованиям по состоянию здоровья

С

Н/С

Диагноз:

указывается полный клинический диагноз

Код (МКБ):

указываются коды всех выявленных заболеваний и состояний

Фамилия, инициалы, подпись, печать врача

Данные психологического и психофизиологического обследования

Дата осмотра

Жалобы, анамнез:

Заключение:

Фамилия,

Рекомендации:

С

Н/С

инициалы, подпись, печать врача

Данные гинекологического обследования

Дата осмотра

Жалобы, анамнез:

Описание:

описывается локальный статус, объективные данные, а также прочие сведения, рекомендации, указывается графа и статья соответствия/несоответствия (Н/С) требованиям по состоянию здоровья. В случае необходимости консультативное заключение подшивается в личное медицинское дело.

С

Н/С

Диагноз:

Указывается полный клинический диагноз

Код (МКБ):

Указываются коды всех выявленных заболеваний и состояний

Фамилия, инициалы, подпись, печать врача

Данные стоматологического обследования

Дата осмотра

Жалобы, анамнез:

Описание:

описывается локальный статус, объективные данные, а также прочие сведения, рекомендации, указывается графа и статья соответствия/несоответствия (Н/С) требованиям по состоянию здоровья. В случае необходимости консультативное заключение подшивается в личное медицинское дело.

С

Н/С

Диагноз:

Указывается полный клинический диагноз

Код (МКБ):

Указываются коды всех выявленных заболеваний и состояний

Фамилия, инициалы, подпись, печать врача

Данные профпатологического обследования

Профессия

Перечень
вредных
факторов и
видов работ

Фамилия, инициалы, подпись, печать врача

Заключение:

Рекомендации

С

Н/С

Данные хирургического обследования

Дата осмотра

Жалобы, анамнез:

Кожа и п/к клетчатка

описание

С

Н/С

Мочеполовые органы

описание

С

Н/С

Костно-суставной аппарат, череп

описание

С

Н/С

Промежность, прямая кишка

описание

С

Н/С

Брюшной пресс, симптомы грыж

описание

С

Н/С

Перифериферические сосуды

описание

С

Н/С

Органы брюшной полости

описание

С

Н/С

Оценка физического развития

описание

С

Н/С

дополнительно:

описываются дополнительные сведения, рекомендации, указывается графа и статья соответствия/несоответствия (Н/С) требованиям по состоянию здоровья

С

Н/С

Диагноз:

указывается полный клинический диагноз

Код (МКБ):

указываются коды всех выявленных заболеваний и состояний

Фамилия, инициалы, подпись, печать врача

Данные терапевтического обследования

Дата осмотра

Жалобы, анамнез:

Кожные покровы

описание

С

Н/С

Оценка общеклинических анализов крови, мочи

С

Н/С

Лимфатические узлы

описание

С

Н/С

Оценка ЭКГ

С

Н/С

Щитовидная железа

описание

С

Н/С

Оценка прочих методов исследования

С

Н/С

Пищеварительная система

описание

С

Н/С

Обсуждение принципов здорового образа жизни

Да

Нет

Печень, селезенка

описание

С

Н/С

Обсуждение вопросов психического здоровья

Да

Нет

Почки,
мочеиспускание

описание

С

Н/С

Обсуждение вопросов здоровья, приема медикаментов,

Да

Сердечно-сосудистая система

артериальное давление, частота пульса и сердечный ритм

С

Н/С

профессиональных обязанностей и безопасности полетов

Нет

Функциональное описание

С

Н/С

Оценка эффективности

Да

Органы дыхания

описание

С

Н/С

профилактических мероприятий

Нет

дополнительно:

описываются дополнительные сведения, рекомендации, указывается графа и статья соответствия/несоответствия (Н/С) требованиям по состоянию здоровья

С

Н/С

Диагноз:

указывается полный клинический диагноз

Код (МКБ):

указываются коды всех выявленных заболеваний и состояний

Фамилия, инициалы, подпись, печать врача

Назначение дополнительных обследований и их обоснование (для всех врачей-специалистов ВЛЭК/ЦВЛЭК)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

Диагноз:

Указывается полный клинический диагноз.

Заключение:

Выносится заключение о годности/негодности к исполнению обязанностей и осуществлению прав, предоставляемых свидетельством и квалификационными отметками с указанием основания (документ, графа, статья)

Ограничения и особые отметки:

Ограниченная годность при исполнении обязанностей и осуществлении прав, предоставляемых свидетельством и квалификационными отметками, в том числе и полеты в очках. Сведения из раздела переносятся в медицинское заключение.

Рекомендации:

Рекомендации, необходимые для исполнения к очередному медицинскому освидетельствованию и в межкомиссионный период. Группа Д-наблюдения

Председатель
(медицинский эксперт):

Подпись, Фамилия, Инициалы

М.П. Печать ВЛЭК/ЦВЛЭК

Секретарь врачебно-
летной экспертной
комиссии:

Подпись, Фамилия, Инициалы

КОНТРОЛЬ СООТВЕТСТВИЯ. ОФИЦИАЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Ставится отметка о проведении контроля соответствия состояния здоровья обладателя свидетельства установленным требованиям. В случае вынесения официального медицинского заключения описывается обоснование и решение.

Председатель
ЦВЛЭК
(медицинский
эксперт):

Должность, подпись, фамилия, инициалы

М.П. Печать ВЛЭК/ЦВЛЭК

Члены комиссии:

Должности, подписи, фамилии, инициалы

Привлеченные эксперты:

Должность, подпись, фамилия, инициалы