Об утверждении Федеральных авиационных правил "Порядок проведения обязательного медицинского освидетельствования центральной врачебно-летной экспертной комиссией и врачебно-летными экспертными комиссиями членов летного экипажа гражданского воздушного судна, за исключением сверхлегкого пилотируемого гражданского воздушного судна с массой конструкции 115 килограммов и менее, беспилотного гражданского воздушного судна с максимальной взлетной массой 30 килограммов и менее, диспетчеров управления воздушным движением и лиц, поступающих в образовательные организации, которые осуществляют обучение специалистов согласно перечню специалистов авиационного персонала гражданской авиации, и претендующих на получение свидетельств, позволяющих выполнять функции членов летного экипажа гражданского воздушного судна, диспетчеров управления воздушным движением" (с изменениями на 16 апреля 2024 года)

Фамилия:

Прежняя фамилия:

Идентификационный номер:

Имя, отчество:

Дата рождения:

Пол:

1 Заявление
Первичное, очередное

М

Ж

Внеочередное

Страна выдачи свидетельства:

Запрашиваемый класс медицинского заключения:
1-й; 2-й; 3-й

Место, страна рождения:

Профессия (основная):

Адрес проживания

Адрес
регистрации

Место работы (образовательная организация):

Последнее медицинское освидетельствование:

Дата:

Место:

Эл. почта

Номер телефона

Имеющееся медицинское заключение (класс):

Имеются ли ограничения в свидетельстве/медицинском заключении:

Вид и номер свидетельства:

Нет

Да

Указать:

Страна выдачи:

Имели ли место отказы в выдаче (приостановление, отзыв)

Общий налет

Налет часов в

медицинского заключения:

Нет

Да

Дата:

часов:

межкомиссионный
период:

Место:

Подробнее:

Тип воздушного судна:

Имели ли место авиационные события в межкомиссионный период: Нет

Предполагаемый вид деятельности (обучение, диспетчер УВД, коммерческие перевозки, авиационные работы, частный пилот, пилот

Да

Дата:

Место:

сверхлегкого воздушного судна и другие):

Подробнее:

Имели ли место отстранения на предполетном (предсменном) медицинском осмотре:

Нет

 Да

Дата:

Место:

Причина:

Предполагаемый тип полетов: одночленный экипаж,
многочленный экипаж

Принимаете ли Вы в настоящее время какие-либо лекарственные препараты, включая безрецептурные:

Употребляете ли Вы спиртные напитки?:

Да

Нет

Нет

 Да

Если "Да", укажите среднее потребление за месяц (в ед.изм.)

Если "Да", укажите какие, дату начала,

Курите ли Вы табачные изделия?:

Фамилия, инициалы, телефон авиационного врача

суточную дозировку и причину (диагноз):

Никогда раньше,
дата прекращения

Имеете ли вы профессиональное заболевание?

Имеете заключение об утрате профессиональной трудоспособности

В настоящее время
(кол-во в день и число лет)

Нет

Да

или инвалидность?

Нет

Да

Да

Нет

Да

Нет

Да

Нет

Да

Нет

Расстройство зрения, глазная хирургия

Заболевания сердца, боли в сердце, перебои в работе сердца

Малярия или другое тропическое заболевание

Заболевания сердца, случаи внезапной сердечной смерти, диабет, инсульты у родителей, бабушек и дедушек

Ношение очков и/или контакт. линз

Злоупотребление
наркотиками,
алкоголем

Положительный результат анализа ВИЧ

Аллергия, астма, экзема

Изменения в рецепте на очки, конт. линзы

Частая или сильная головная боль

Заболевания, передаваемые половым путем

Гормональные нарушения

Глаукома

Головокружения или обмороки

Пребывание в больнице

Расстройство желудка, печени, кишечника

Диабет

Потеря сознания по любой причине

Любые другие заболевания или травмы

Эпилепсия, судороги в прошлом

Повышенное артериальное давление

Неврологические заболевания

Посещение врача в межкомиссионный период

Почечный камень, кровь в моче

Повышенный

Психологические

Заболевания

Прочее

уровень холестерина

и психиатрические проблемы

легких

Травмы головы или

Укачивание,

Отказ в выдаче

сотрясение мозга

требующее приема лекарств

или отзыв свидетельства в прошлом

Тугоухость,

Попытки

Туберкулез

заболевание ушей

самоубийства

Для женщин:

Анемия и другие заболевания крови

Наследственные заболевания

Назначение пенсии или компенсации в

Вы беременны?

Заболевание носа, горла, нарушения речи

Признание негодным к военной службе

связи с телесными повреждениями или болезнью

Гинекологические заболевания

Примечания:

Заявление: настоящим подтверждаю, что приведенные выше сведения достоверны и изложены в полном объеме. Я предупрежден об отказе в выдаче мне медицинского заключения или отзыве любого выданного ранее мне медицинского заключения, а также применения иных действий в соответствии с законодательством Российской Федерации в случае предоставления ложной или вводящей в заблуждение информации, а также отказа от предоставления подтверждающей медицинской информации.

Согласие на передачу медицинской информации: настоящим я в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку персональных данных и передачу государственному полномочному органу по выдаче свидетельств медицинской информации, в том числе влияющей на безопасность полетов воздушных судов гражданской авиации.

Дата

Подпись заявителя

Подпись медицинского эксперта

/

Ф.И.О.