Об утверждении Федеральных авиационных правил "Порядок проведения обязательного медицинского освидетельствования центральной врачебно-летной экспертной комиссией и врачебно-летными экспертными комиссиями членов летного экипажа гражданского воздушного судна, за исключением сверхлегкого пилотируемого гражданского воздушного судна с массой конструкции 115 килограммов и менее, беспилотного гражданского воздушного судна с максимальной взлетной массой 30 килограммов и менее, диспетчеров управления воздушным движением и лиц, поступающих в образовательные организации, которые осуществляют обучение специалистов согласно перечню специалистов авиационного персонала гражданской авиации, и претендующих на получение свидетельств, позволяющих выполнять функции членов летного экипажа гражданского воздушного судна, диспетчеров управления воздушным движением" (с изменениями на 16 апреля 2024 года)

Российская Федерация

(Russian Federation)

Министерство транспорта Российской Федерации
Федеральное агентство воздушного транспорта
(Federal Air Transport Agency)

Серия AAN 0000000

Форма бланка

МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ

класса

Medical Conclusion

class

группа крови

резус-фактор

Фамилия

Surname

Имя

Отчество (при наличии)

Name

Дата рождения

Date of birth

наименование ВЛЭК ГА/ЦВЛЭК ГА (штамп ВЛЭК ГА/ЦВЛЭК ГА)

Medical Aviation Centre

от

"

"

г.

Date of issue

Согласно Порядку МО ГА

In accordance with FAR of Russia

ПРИЗНАН ГОДНЫМ к выполнению функций

Approved for flight operating

Медицинское заключение действительно по

"

"

г.

Conclusion is valid till

Медицинский эксперт (председатель) ВЛЭК ГА (ЦВЛЭК ГА)

Medical expert

Подпись Signature

М.П.

Stamp

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

(линия отреза)

Медицинское заключение

Серия АА N 0000000

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Выдано:

(Ф.И.О.)

(должность)

Дата выдачи:

"

"

г.

Подпись в получении:

Сроки медицинского осмотра (месяц, год)

Отметка о прохождении медицинского осмотра

Подпись и печать врача