Заявление на получение продуктов питания по заключению врачей | ||||||||||||||||
(должность, Ф.И.О. | ||||||||||||||||
руководителя медицинской организации) | ||||||||||||||||
Заявление | ||||||||||||||||
Я, | , | |||||||||||||||
(Ф.И.О. гражданина, законного представителя ребенка льготной категории) | ||||||||||||||||
прошу предоставить бесплатные продукты питания и включить в Регистр получателей продуктов питания по заключению врачей | ||||||||||||||||
(Ф.И.О. гражданина или ребенка, год рождения, | ||||||||||||||||
. | ||||||||||||||||
адрес места жительства) | ||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | / | / | |||||||||||
(подпись) | (расшифровка) | |||||||||||||||
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" | ||||||||||||||||
я, | ||||||||||||||||
(Ф.И.О. гражданина, законного представителя ребенка льготной категории | ||||||||||||||||
, даю согласие | ||||||||||||||||
на автоматизированную, а также | ||||||||||||||||
(наименование медицинской организации) | ||||||||||||||||
без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части 1 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", со сведениями о фактах, событиях и обстоятельствах моей жизни, представленных | ||||||||||||||||
в | . | |||||||||||||||
(наименование медицинской организации) | ||||||||||||||||
Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме. | ||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | / | / | |||||||||||
(подпись) | (расшифровка) | |||||||||||||||