Штамп мед. организации с реквизитами | Заключение врача N ______ дата выписки ___________________ | |||||||||||||||
N | адрес | |||||||||||||||
льготной категории | на период обеспечения с | 20 | г. по | 20 | г. | |||||||||||
(указать льготную категорию) | ||||||||||||||||
Льготополучатель N ОМС | ||||||||||||||||
(указать фамилию, имя, отчество, номер ОМС) | (указать дату рождения) | |||||||||||||||
Адрес места жительства | ||||||||||||||||
Причина выписки по форме Приложение N 2 | ||||||||||||||||
Указывается норма выдачи согласно Приложению 1 к Положению об обеспечении бесплатными продуктами питания отдельных категорий детей и женщин. (заполняется мед. организацией). | Указывается наименование и норма выдачи продуктов согласно заключенным государственным контрактам на соответствующий год (заполняется в МРП). | |||||||||
Для льготной категории "Дети в возрасте до 3 лет" | ||||||||||
Наименование | Кол-во | Отметка о выдаче | ||||||||
продукта | указывается согласно норме (указать цифрой) | Дата выдачи | Дата выдачи | Дата выдачи | Дата выдачи | Дата выдачи | ||||
Жидкая адаптированная молочная смесь | ||||||||||
Творог детский | ||||||||||
Кефир детский | ||||||||||
Сухая адаптированная молочная смесь | ||||||||||
Молоко детское | ||||||||||
Сок фруктовый | ||||||||||
Каша (сухая инстантная) | ||||||||||
Пюре овощное | ||||||||||
Пюре фруктовое | ||||||||||
Пюре мясо-растительное | ||||||||||
Пюре мясное | ||||||||||
ФИО и личная подпись получателя: | ||||||||||
Для льготных категорий: "Дети-инвалиды", "Дети, страдающие хроническими заболеваниями в возрасте до 15 лет", "Дети из многодетных семей, не достигшим 7-летнего возраст", "Кормящие матери", "Беременные женщины" | ||||||||||
Молоко | ||||||||||
Сок витаминизированный | ||||||||||
ФИО и личная подпись получателя: | ||||||||||
Подпись врача с расшифровкой и личная печать врача | |||
М.П. мед. организации | |||