Об утверждении требований к сертификату об отсутствии вируса иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), предъявляемому иностранными гражданами и лицами без гражданства, прибывающими в Российскую Федерацию, формы, описания бланка и срока действия указанного сертификата (с изменениями на 19 апреля 2022 года)

(Наименование медицинской организации)

(адрес местоположения, телефон)

ОГРН

(дата выдачи, номер и срок действия лицензии)

СЕРТИФИКАТ серия 000000 N 0000000
об отсутствии вируса иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)

я,

настоящим подтверждаю, что

(фамилия, имя, отчество (при наличии) врача)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента)

(паспорт или иной документ, удостоверяющий личность, страна постоянного или преимущественного проживания)

(дата рождения)

был(а)

обследован(а)

(дата тестирования, серия тест-системы)

Определение антител к ВИЧ-1 и ВИЧ-2 всех классов (IgG, IgM) методом иммуноферментного анализа с ОТРИЦАТЕЛЬНЫМ результатом

Врач-специалист, направивший на обследование

(фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись)

Главный врач медицинской организации

М.П.
(при наличии)

(фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись)

Фамилия, имя отчество

(при наличии) обследуемого

(подпись)

Срок действия с "____" _______________ г. до "____" ________________ г.