Об организации аттестации экспертов, привлекаемых Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки к осуществлению экспертизы в целях государственного контроля (надзора), и о признании утратившими силу некоторых приказов Федеральной службы по надзору в сфере образования и науки об аттестации экспертов, привлекаемых Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки к проведению мероприятий по контролю
Приложение N 5
УТВЕРЖДЕНА
приказом Федеральной службы
по надзору в сфере образования и науки
от 16 ноября 2021 года N 1478
(форма)
Форма заявления об аттестации эксперта, привлекаемого Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки к осуществлению экспертизы в целях государственного контроля (надзора)
Федеральная служба по надзору
в сфере образования и науки
Заявление
Фамилия | |
Имя | |
Отчество (при наличии) | |
Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем выдан, код подразделения, дата выдачи) | |
Адрес регистрации по месту жительства, фактический адрес проживания (в случае проживания не по адресу регистрации по месту жительства) | |
Сведения о полученном высшем образовании (в каких образовательных организациях оно получено, номер и серия бланка документа об образовании и (или) о квалификации, регистрационный номер и дата выдачи документа об образовании и (или) квалификации) | |
Сведения о наличии стажа работы в организации, осуществляющей образовательную деятельность | |
Сведения об основном месте работы и должности на момент подачи заявления о согласии на обработку персональных данных (замещаемая должность, наименование организации) | |
Сведения о форме допуска к государственной тайне (при наличии) | |
Адрес электронной почты, почтовый адрес | |
Номера телефонов (рабочий, мобильный) | |
Идентификационный номер налогоплательщика |
1. Прошу аттестовать меня в качестве эксперта, привлекаемого Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки к осуществлению экспертизы в целях государственного контроля (надзора):
________________
Нужное отметить в квадрате.
при осуществлении федерального государственного контроля (надзора) в сфере | ||
образования - экспертиза в области образовательной деятельности; | ||
при осуществлении федерального государственного контроля (надзора) за соблюдением | ||
законодательства Российской Федерации о защите детей от информации, причиняющей вред их здоровью и (или) развитию - экспертиза в области деятельности организаций, осуществляющих образовательную деятельность, при использовании информационной продукции в образовательном процессе, реализуемом на основании лицензии на осуществление образовательной деятельности. | ||
2. Сообщаю, что в качестве индивидуального предпринимателя не зарегистрирован.
3. Сообщаю о согласии на обработку моих персональных данных, указанных мною в заявлении об аттестации эксперта, привлекаемого Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки к осуществлению экспертизы в целях государственного контроля (надзора) (далее - эксперт), и прилагаемых к нему документов и (или) сведений (за исключением сведений, относящихся к информации, доступ к которой ограничен в соответствии с законодательством Российской Федерации), Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки (почтовый адрес: ул.Садовая-Сухаревская, д.16, г.Москва, 127994) путем сбора, систематизации, хранения, обновления, использования посредством автоматизированной или неавтоматизированной обработки персональных данных в целях проведения аттестации меня в качестве эксперта, внесения моих персональных данных в реестр аттестованных экспертов, публикации моих сведений на официальном сайте Федеральной службы по надзору в сфере образования и науки в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", организации отбора и привлечения экспертов для осуществления экспертизы в ходе контрольных (надзорных) мероприятий, проводимых Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки. Данное согласие действует со дня подписания мною согласия на обработку моих персональных данных до дня его отзыва в письменной форме путем направления в Федеральную службу по надзору в сфере образования и науки соответствующего заявления непосредственно мною или заказным почтовым отправлением, либо в виде электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью, через информационно-телекоммуникационные сети общего доступа, включая сеть "Интернет", по адресу электронной почты.
Приложение: документы и (или) сведения, в том числе:
копии документов и (или) сведений, подтверждающих наличие высшего образования, на ____ л.;
копии документов и (или) сведений, подтверждающих наличие стажа работы в организации, осуществляющей образовательную деятельность, на ____ л.;
копии документов, содержащих сведения об основном месте работы и должности на момент подачи заявления, на ____ л.
Заявление составлено "____" ________________ 20___ г.
Подпись заявителя | |||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) |