Внесение изменения в приложение 6 к постановлению Правительства Москвы от 25 июля 2012 года N 356-ПП
Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги в городе Москве "Аттестация
экспертов, привлекаемых Комитетом
ветеринарии города Москвы к осуществлению
экспертизы в целях регионального
государственного контроля (надзора)
в области обращения с животными"
Форма
Председателю Комитета ветеринарии города Москвы | ||
| ||
ЗАПРОС (ЗАЯВЛЕНИЕ) | ||
Прошу предоставить государственную услугу в городе Москве "Аттестация экспертов, привлекаемых Комитетом ветеринарии города Москвы к осуществлению экспертизы в целях регионального государственного контроля (надзора) в области обращения с животными". | ||
1. Ф.И.О.: | ||
(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица (заявителя) полностью) | ||
2. ИНН: | ||
(указывается индивидуальный номер налогоплательщика - физического лица (заявителя) полностью) | ||
3. Место жительства/пребывания: | ||
(указывается место жительства физического лица (заявителя) в соответствии с регистрацией и фактический адрес проживания/пребывания) | ||
4. Номер телефона, адрес электронной почты (если имеется): | ||
(указываются номера контактных телефонов и адрес электронной почты физического лица (заявителя) | ||
5. Сведения о документе, удостоверяющем личность: | ||
(указываются реквизиты документа, удостоверяющего личность, в том числе: серия, номер, дата выдачи, наименование органа (организации), выдавших документ, удостоверяющий личность) | ||
6. Виды экспертиз, по которым гражданин претендует получить аттестацию эксперта (проставить отметку "X" или "V" в соответствующем поле)
N п/п | Вид экспертизы | ДА | НЕТ |
1 | Экспертиза условий содержания и использования животных, за исключением животных, содержащихся и используемых в культурно-зрелищных целях, и диких животных | ||
2 | Ветеринарная экспертиза состояния здоровья животных, за исключением животных, содержащихся и используемых в культурно-зрелищных целях, и диких животных |
7. Перечень документов, необходимых для получения государственной услуги, прилагаемых к настоящему запросу (заявлению): |
(указывается перечень прилагаемых документов, подтверждающих соответствие критериям аттестации экспертов с учетом видов экспертиз, по которым гражданин претендует на получение аттестации экспертов, количество листов и экземпляров) |
8. Способ получения документов и (или) информации (в том числе уведомление об отказе в приеме документов, необходимых для предоставления государственной услуги, распоряжение об отказе в предоставлении государственной услуги, уведомление о допуске заявителя к квалификационному экзамену, месте, дате и времени его проведения, решение об изменении даты и времени проведения квалификационного экзамена, решение о проведении квалификационного экзамена в дистанционной форме, решение об отказе в изменении даты и времени проведения квалификационного экзамена) (ненужное зачеркнуть):
- через окно приема документов лично (представителю заявителя) в форме документа на бумажном носителе;
- в форме документа на бумажном носителе почтовым отправлением;
- в форме электронного документа на указанный мной адрес электронной почты.
9. Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление Комитетом ветеринарии города Москвы следующих действий с моими персональными данными: их обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, распространение (в том числе передачу третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в автоматизированном режиме, в целях получения информации об этапе предоставления государственной услуги, о результате предоставления государственной услуги, внесения сведений в состав сведений Базового регистра информации, необходимой для предоставления государственных услуг в городе Москве, а также на их использование органами государственной власти города Москвы, подведомственными им организациями, в том числе в целях улучшения их деятельности.
Настоящим также подтверждаю свое согласие на получение мною информации о предоставлении государственной услуги, а также о деятельности органов государственной власти города Москвы и подведомственных им организаций.
Указанная информация может быть предоставлена мне с применением неголосовых коммуникаций (путем рассылки по сети подвижной радиотелефонной связи коротких текстовых sms-сообщений, рассылки ussd-сообщений и др.), посредством направления мне сведений по информационно-телекоммуникационной сети Интернет на предоставленные мною номер телефона и (или) адрес электронной почты.
Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных.
Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.
Контактная информация субъекта персональных данных для предоставления информации об обработке персональных данных, а также в иных случаях, предусмотренных законодательством: | |
(почтовый адрес) | |
(телефон) | (адрес электронной почты) |
Подпись: | |
(подпись, расшифровка подписи заявителя) | |
Дата подачи запроса (заявления): | |
Запрос принят: | |
(фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица, уполномоченного на прием запроса) | |
Подпись: | |
(подпись, расшифровка подписи должностного лица, уполномоченного на прием запроса) | |
Дата приема запроса (заявления): | |