Внесение изменения в приложение 6 к постановлению Правительства Москвы от 25 июля 2012 г. N 356-ПП
Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
в городе Москве "Аттестация экспертов,
привлекаемых Комитетом ветеринарии
города Москвы к осуществлению экспертизы
в целях регионального государственного
контроля (надзора) в области обращения
с животными"
Форма
Председателю Комитета ветеринарии города Москвы | ||||||||||||||||||||||||||||
ул.Донская, д.37, к.3, Москва, 115419 | ||||||||||||||||||||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | ||||||||||||||||||||||||||||
Прошу изменить дату и время проведения квалификационного экзамена, необходимого для предоставления государственной услуги в городе Москве "Аттестация экспертов, привлекаемых Комитетом ветеринарии города Москвы к осуществлению экспертизы в целях регионального государственного контроля (надзора) в области обращения с животными"/обеспечить возможность участия в квалификационном экзамене в дистанционной форме (ненужное зачеркнуть), на соответствие критериям аттестации: | ||||||||||||||||||||||||||||
1. Ф.И.О.: | ||||||||||||||||||||||||||||
(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица (заявителя) полностью) | ||||||||||||||||||||||||||||
2. ИНН: | ||||||||||||||||||||||||||||
(указывается индивидуальный номер налогоплательщика физического лица (заявителя) полностью) | ||||||||||||||||||||||||||||
3. Место жительства/пребывания: | ||||||||||||||||||||||||||||
(указывается место жительства физического лица (заявителя) в соответствии с регистрацией и фактический адрес проживания/пребывания) | ||||||||||||||||||||||||||||
4. Номер телефона и адрес электронной почты (если имеется): | ||||||||||||||||||||||||||||
(указываются номера контактных телефонов и адреса электронной почты физического лица (заявителя) | ||||||||||||||||||||||||||||
5. Сведения о документе, удостоверяющем личность: | ||||||||||||||||||||||||||||
(указываются реквизиты документа, удостоверяющего личность, в том числе: серия, номер, дата выдачи, наименование органа (организации), выдавших документ, удостоверяющий личность) | ||||||||||||||||||||||||||||
с | часов | минут | " | " | 20 | г. | ||||||||||||||||||||||
(время и дата проведения квалификационного экзамена, указанные в уведомлении о допуске заявителя к квалификационному экзамену, месте, дате и времени его проведения) | ||||||||||||||||||||||||||||
на иные время и дату, желательно | " | " | 20 | г. | ||||||||||||||||||||||||
(подпись физического лица (заявителя) | (инициалы, фамилия физического лица (заявителя) | |||||||||||||||||||||||||||
Дата подачи заявления: | " | " | 20 | г. | ||||||||||||||||||||||||
Заявление принято: | ||||||||||||||||||||||||||||
(подпись и фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица, ответственного за прием документов) | ||||||||||||||||||||||||||||
Дата принятия заявления: | " | " | 20 | г. | ||||||||||||||||||||||||