Об утверждении формы заявления о внесении изменений в реестры программ для электронных вычислительных машин, баз данных, топологий интегральных микросхем, а также в свидетельства о государственной регистрации программы для электронных вычислительных машин, базы данных, топологии интегральной микросхемы и признании утратившими силу приказа Минэкономразвития России от 28 августа 2015 г. N 611 "Об утверждении Административного регламента предоставления Федеральной службой по интеллектуальной собственности государственной услуги по внесению изменений в реестры программ для электронных вычислительных машин, баз данных, топологий интегральных микросхем, а также в свидетельства о государственной регистрации программы для электронных вычислительных машин, базы данных, топологии интегральной микросхемы" и внесенных в него изменений

ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ*

ВХОДЯЩИЙ N*

В Федеральную службу по интеллектуальной
собственности (Роспатент)
Бережковская наб., д.30, корп.1, Москва,
Г-59, ГСП-3, 125993

от

фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) или полное

наименование и адрес места жительства, адрес места

нахождения правообладателя (правообладателей)

Адрес для переписки

ОГРН (ОГРНИП):

КПП:

ИНН:

СНИЛС:

ЗАЯВЛЕНИЕ
о внесении изменений в реестры программ для электронных вычислительных машин, баз данных, топологий интегральных микросхем, а также в свидетельства о государственной регистрации программы для электронных вычислительных машин, базы данных, топологии интегральной микросхемы

Прошу внести следующие изменения в:

Реестр программ для электронных вычислительных машин

Реестр баз данных

Реестр топологий интегральных микросхем

и в

свидетельство о государственной регистрации N

Наименование (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) правообладателя

(приводится прежнее наименование (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

изменено на

(приводится новое или исправленное наименование (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) автора

(приводится прежнее наименование (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

изменены на

(приводится новое или исправленное наименование (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Адрес места нахождения, места жительства

правообладателя

автора

изменен на

(сведения в свидетельство не вносятся)

Адрес для переписки изменен на

Прошу исправить очевидную и (или) техническую ошибку

(приводится описание ошибки, ее место, правильное написание соответствующих сведений)

Другие изменения

Настоящим также уведомляю, что моим представителем является

(указываются фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) представителя; для патентного поверенного также указывается регистрационный номер)

который уполномочен для ведения дел при осуществлении юридически значимых действий по внесению изменений в реестры программ для электронных вычислительных машин, баз данных, топологий интегральных микросхем, а также в свидетельства о государственной регистрации программы для электронных вычислительных машин, базы данных, топологии интегральной микросхемы или является таковым в силу закона.

Приложение:

Доверенность (копия), удостоверяющая полномочия представителя,

на _________ л. в _________ экз.

Документы (копии)

(указываются представляемые документы, количество в них листов и количество экземпляров)

Подпись

(для физических лиц)

(проставляется подпись и указывается ее расшифровка)

Должность

(для юридических лиц)  (указывается должность руководителя (при наличии), проставляется его подпись, указывается ее расшифровка)

Печать (для юридических лиц при наличии)

Дата подписания заявления (для физических и юридических лиц):

"

"

20

г.

________________

* Заполняется Роспатентом.

При оформлении заявления заполняются только те реквизиты, которые относятся к вносимым изменениям.