Об утверждении Порядка назначения лекарственных препаратов, форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, Порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения, форм бланков рецептов, содержащих назначение наркотических средств или психотропных веществ, Порядка их изготовления, распределения, регистрации, учета и хранения, а также Правил оформления бланков рецептов, в том числе в форме электронных документов

Форма рецептурного бланка N 148-1/у-04(л)

Министерство здравоохранения Российской Федерации
здравоохранения

МЕСТО ДЛЯ ШТРИХКОДА*

УТВЕРЖДЕНА
приказом Министерства Российской Федерации
от 24 ноября 2021 года N 1094н

_____

Штамп

Код
медицинской организации

_____

Штамп

Код
индивидуального предпринимателя

Код формы по ОКУД 3108805

Форма N 148-1/у-04(л)

Код категории граждан

Код нозологической формы (по МКБ)

Источник финансирования: (подчеркнуть)

1. Федеральный бюджет

2. Бюджет субъекта Российской Федерации

3. Муниципальный бюджет

% оплаты: (подчеркнуть)

1. Бесплатно

2. 50%

3. иной %

РЕЦЕПТ Серия ______ N______________ Дата оформления:

20___ г.

Фамилия, инициалы имени и отчества (последнее - при наличии)

пациента

Дата рождения

СНИЛС

N полиса обязатель-
ного медицин-
ского страхова-
ния:

Номер медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных

условиях

Фамилия, инициалы имени и отчества (последнее - при наличии)

лечащего врача (фельдшера, акушерки)

Руб.

Коп.

Rp:

D.t.d.

Signa:

Подпись и печать лечащего врача
(подпись фельдшера, акушерки)

М.П.

Рецепт действителен в течение 15 дней, 30 дней, 90 дней (нужное подчеркнуть)

- - - - - - - - - - - (Заполняется специалистом аптечной организации) - - - - - - - - - - -  -

Отпущено по рецепту:

Торговое наименование и дозировка:

Дата отпуска: "___"______________ 20___ г.

Количество:

Приготовил:

Проверил:                        Отпустил:

- - - - - - - - - - - (линия отрыва) - - - - - - - - - - -  -

Корешок рецептурного бланка

Способ применения:

Наименование лекарственного препарата:

Продолжительность ____________________ дней

Дозировка:

Количество приемов в день: _______________ раз

На 1 прием: _____________________________ ед.