Наименование медицинской организации | Код формы по ОКУД | |||||||||||||
Код учреждения по ОКПО | ||||||||||||||
Адрес | Медицинская документация | |||||||||||||
Лицензия | Форма N 002-О/у | |||||||||||||
Утверждена | ||||||||||||||
Медицинское заключение серия ______ N_____ | ||||||||||||||
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||||||||||
2. Дата рождения: число _________ месяц ____________________ год __________ | ||||||||||||||
3. Место регистрации: субъект Российской Федерации | ||||||||||||||
район | ||||||||||||||
город | населенный пункт | |||||||||||||
улица | дом | квартира | ||||||||||||
4. Дата выдачи медицинского заключения: число _____ месяц ________ год _____ | ||||||||||||||
5. Медицинское заключение: выявлено отсутствие медицинских противопоказаний к владению оружием. 6. Фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись врача, выдавшего медицинское заключение | ||||||||||||||
МП |