Об утверждении Правил подключения (технологического присоединения) к системам теплоснабжения, включая правила недискриминационного доступа к услугам по подключению (технологическому присоединению) к системам теплоснабжения, Правил недискриминационного доступа к услугам по передаче тепловой энергии, теплоносителя, а также об изменении и признании утратившими силу некоторых актов Правительства Российской Федерации и отдельных положений некоторых актов Правительства Российской Федерации

,

(наименование организации)

именуемое в дальнейшем исполнителем, в лице

,

(наименование должности, фамилия, имя, отчество лица - представителя организации)

действующего на основании

,

(устав, доверенность или иной документ)

с одной стороны, и

,

(полное наименование заявителя - юридического лица, фамилия, имя, отчество заявителя - физического лица)

именуемое в дальнейшем заявителем, в лице

,

(фамилия, имя, отчество лица - представителя заявителя)

действующего на основании

,

(устав, доверенность или иной документ)

с другой стороны, именуемые в дальнейшем сторонами, составили настоящий акт о нижеследующем:

1. Подключаемый объект

,

расположенный

.

(адрес)

2. В соответствии с заключенным сторонами договором о подключении к системе теплоснабжения N ___ от "__"___________20___ г. заявителем осуществлены следующие мероприятия по подготовке объекта к подключению (технологическому присоединению) к системе теплоснабжения:

;

;

.

Работы выполнены по проекту N

, разработанному

и утвержденному

.

3. Характеристика внутриплощадочных сетей:

теплоноситель

;

диаметр труб: подающей

мм, обратной

мм;

тип канала

;

материалы и толщина изоляции труб: подающей

,

обратной

;

протяженность трассы

м, в том числе подземной

;

теплопровод выполнен со следующими отступлениями от рабочих чертежей:

;

;

класс энергетической эффективности подключаемого объекта

;

наличие резервных источников тепловой энергии

;

наличие диспетчерской связи с теплоснабжающей организацией

.

4. Характеристика оборудования теплового пункта и систем теплопотребления:

вид присоединения системы подключения:

;

элеватор N

, диаметр

;

подогреватель отопления N

, количество секций

,

длина секций

, назначение

, тип (марка)

;

диаметр напорного патрубка

, мощность электродвигателя

, частота вращения

;

дроссельные (ограничительные) диафрагмы: диаметр

,

место установки

;

тип отопительной системы

;

количество стояков

;

тип и поверхность нагрева отопительных приборов

;

схема включения системы горячего водоснабжения

;

схема включения подогревателя горячего водоснабжения

количество секций I ступени: штук

,

длина

;

количество секций II ступени: штук

,

длина

;

количество калориферов: штук

, поверхность

нагрева (общая)

.

5. Контрольно-измерительные приборы и автоматика

N

Наименование

Место установки

Тип

Диаметр

Количество

Место установки пломб

.

6. Проектные данные присоединяемых установок

Номер

Кубатура

Расчетные тепловые нагрузки, Гкал/час

здания

здания, куб. м

отопление

вентиляция

горячее водоснабжение

технологические нужды

всего

7. Наличие документации

8. Прочие сведения

9. Настоящий акт составлен в 2 экземплярах (по одному экземпляру для каждой из сторон), имеющих одинаковую юридическую силу.

Подписи

Исполнитель

Заявитель

Дата подписания "

"

20

г.