Об утверждении Положения об аккредитации специалистов (утратил силу с 01.01.2023 на основании приказа Минздрава России от 28.10.2022 N 709н)

В центральную аккредитационную комиссию/
аккредитационную комиссию

от

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

(дата рождения)

(адрес регистрации)

(контактный номер телефона)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о допуске к периодической аккредитации специалиста

     Я,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

информирую, что успешно завершил(а) освоение программ повышения квалификации, что подтверждается прилагаемыми копиями документов и портфолио.

Прошу допустить меня до прохождения процедуры периодической аккредитации специалиста

по специальности:

.

     Приложение:

     1. Портфолио на

л.;

     2. Копия документа, удостоверяющего личность:

;

(серия, номер, сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе)

     3. Копия сертификата специалиста (при наличии):

;

(серия, номер, сведения о дате выдачи документа и месте проведения сертификационного экзамена)

     4. Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица:

;

     5. Копии документов о образовании и о квалификации:

;

(серия, номер, сведения о дате выдачи документа и выдавшей его организации)

     6. Копии документов о квалификации, подтверждающих повышение или присвоение квалификации по результатам дополнительного профессионального образования - профессиональной переподготовки

(при наличии):

;

(серия, номер, сведения о дате выдачи документа и выдавшей его организации)

     7. Копии документов о квалификации, подтверждающих сведения об освоении программ

повышения квалификации за отчетный период:

;

(серия, номер, сведения о дате выдачи документа и выдавшей его организации)

     8. Сведения о прохождении аккредитации специалиста (при наличии):

;

(специальность, сведения о дате и месте проведения аккредитации, свидетельства об аккредитации специалиста (при наличии)

9. Копия трудовой книжки или сведения о трудовой деятельности (при наличии), или копии иных документов, подтверждающих наличие стажа медицинской или фармацевтической деятельности, предусмотренных законодательством Российской Федерации о военной и иной приравненной к ней службе (при наличии).

10. Копии иных документов, предусмотренных пунктом 55 Положения об аккредитации, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 22 ноября 2021 г.

N 1081н (при наличии):

.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" в целях организации и проведения аккредитации специалиста на срок, необходимый для организации и проведения аккредитации специалиста, даю согласие Министерству здравоохранения Российской Федерации, членам центральной аккредитационной комиссии (аккредитационной комиссии, аккредитационной подкомиссии) и Федеральным аккредитационным центрам на обработку моих персональных данных, указанных в прилагаемых документах, и сведений о содержании и результатах прохождения мной аккредитации специалиста, а именно согласие на любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с моими персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

     Информацию о рассмотрении заявления и приложенных к нему документов прошу направить

по адресу электронной почты:

(адрес электронной почты)

     или сообщить по номеру телефона:

.

(контактный номер телефона)

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

(подпись)

"

"

20

г.