Приложение N 3
к Положению об аккредитации
специалистов, утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 22 ноября 2021 года N 1081н
Рекомендуемый образец
| | |
| В аккредитационную подкомиссию |
| |
| |
| |
| от | |
| | (фамилия, имя, отчество (при наличии) |
| |
| |
| (дата рождения) |
| |
| |
| (адрес регистрации) |
| |
| |
| (адрес фактического проживания) |
| |
| |
| (контактный номер телефона) |
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
|
Я, | |
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) |
|
информирую, что успешно завершил(а) освоение образовательной программы высшего или среднего профессионального образования (нужное подчеркнуть) по специальности (направлению подготовки) , |
что подтверждается | |
| (реквизиты документа о высшем образовании и (или) о квалификации (с приложениями) или о среднем профессиональном образовании, |
|
| . |
(с приложениями или иного документа, свидетельствующего об окончании освоения образовательной программы) | |
|
Прошу допустить меня до прохождения первичной аккредитации/первичной специализированной аккредитации по специальности (должности): |
(нужное подчеркнуть) |
|
|
(начиная с первого/второго/третьего этапа) |
|
Приложение: |
|
1. Копия документа, удостоверяющего личность: | |
| |
|
| ; |
(серия, номер, сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе) | |
|
2. Копии документов об образовании и о квалификации, или выписки из протокола заседания |
государственной экзаменационной комиссии: | |
|
| ; |
(серия, номер, сведения о дате выдачи документа и выдавшей его организации) | |
|
3. Копии документов о квалификации, подтверждающих повышение или присвоение квалификации по результатам дополнительного профессионального образования - профессиональной переподготовки (для первичной специализированной аккредитации):
|
|
|
|
| ; |
(серия, номер, сведения о дате выдачи документа и выдавшей его организации) | |
|
4. Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица (для иностранных граждан и лиц без гражданства - при наличии):
|
|
| ; |
|
5. Копия сертификата специалиста (при наличии): | |
|
|
| ; |
(серия, номер, сведения о дате выдачи документа и месте проведения сертификационного экзамена) | |
|
6. Сведения о прохождении аккредитации специалиста (при наличии): | |
|
| ; |
(специальность, сведения о дате и месте проведения аккредитации, номер свидетельства об аккредитации специалиста (при наличии) | |
|
7. Копия трудовой книжки или сведения о трудовой деятельности (при наличии), или копии иных документов, подтверждающих наличие стажа медицинской или фармацевтической деятельности, предусмотренных законодательством Российской Федерации о военной и иной приравненной к ней службе (при наличии).
|
|
8. Копии иных документов, предусмотренных пунктами 46 и 47 Положения об аккредитации, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 22 ноября 2021 г.
|
N 1081н (при наличии): | | . |
|
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" в целях организации и проведения аккредитации специалиста на срок, необходимый для организации и проведения аккредитации специалиста, даю согласие Министерству здравоохранения Российской Федерации, членам центральной аккредитационной комиссии (аккредитационной комиссии, аккредитационной подкомиссии) и Федеральным аккредитационным центрам на обработку моих персональных данных, указанных в прилагаемых документах, и сведений о содержании и результатах прохождения мной аккредитации специалиста, а именно согласие на любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с моими персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.
|
|
Информацию о рассмотрении заявления и приложенных к нему документов прошу направить |
по адресу электронной почты: | |
| (адрес электронной почты) |
|
или сообщить по номеру телефона: | | . |
| (контактный номер телефона) | |
|
| | Подтверждаю, что документы в другие аккредитационные подкомиссии мной и (или) моим |
представителем не подавались. |
|
| | |
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | | (подпись) |
|
" | | " | | 20 | | г. | | |
________________
Приказ Министерства образования и науки Российской Федерации от 12 сентября 2013 г. N 1061 "Об утверждении перечней специальностей и направлений подготовки высшего образования" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 14 октября 2013 г., регистрационный N 30163), с изменениями, внесенными приказами Министерства образования и науки Российской Федерации от 29 января 2014 г. N 63 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 февраля 2014 г., регистрационный N 31448), от 20 августа 2014 N 1033 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 3 сентября 2014 г., регистрационный N 33947), от 13 октября 2014 г. N 1313 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 13 ноября 2014 г., регистрационный N 34691), от 25 марта 2015 г. N 270 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 22 апреля 2015 г., регистрационный N 36994), от 1 октября 2015 г. N 1080 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 19 октября 2015 г., регистрационный N 39355), от 1 декабря 2016 г. N 1508 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 20 декабря 2016 г., регистрационный N 44807), от 10 апреля 2017 г. N 320 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 10 мая 2017 г., регистрационный N 46662), от 11 апреля 2017 г. (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 23 июня 2017 г., регистрационный N 47167), 23 марта 2018 г. N 210 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 11 апреля 2018 г., регистрационный N 50727), от 30 августа 2019 г. N 664 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 23 сентября 2019 г., регистрационный N 56026) и от 15 апреля 2021 г. N 296 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 27 апреля 2021 г., регистрационный N 63245); перечень специальностей среднего профессионального образования, утвержденный приказом Министерства образования и науки Российской Федерации от 29 октября 2013 г. N 1199 "Об утверждении перечней профессий и специальностей среднего профессионального образования" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 26 декабря 2013 г., регистрационный N 30861), с изменениями, внесенными приказами Министерства образования и науки Российской Федерации от 14 мая 2014 г. N 518 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 мая 2014 г., регистрационный N 32461), от 18 ноября 2015 г. N 1350 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 3 декабря 2015 г., регистрационный N 39955), от 25 ноября 2016 г. N 1477 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 12 декабря 2012 г., регистрационный N 44662), приказами Министерства просвещения Российской Федерации от 3 декабря 2019 г. N 655 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 21 февраля 2020 г., регистрационный N 57581) и от 20 января 2021 г. N 15 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 19 февраля 2021 г., регистрационный N 62570).
Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст.3451; 2021, N 1, ст.58.