Рекомендуемый образец
ПОРТФОЛИО | |||||||
Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||
| |||||||
Дата получения последнего сертификата специалиста или прохождения аккредитации специалиста | |||||||
Специальность, по которой проводится аккредитация | |||||||
Уровень образования (высшее/среднее профессиональное) | |||||||
Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица | |||||||
Полное наименование организации, в которой аккредитуемый осуществляет профессиональную | |||||||
деятельность (при наличии) | |||||||
(в соответствии с данными, содержащимися в едином государственном реестре юридических лиц/едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей) | |||||||
Занимаемая должность (при наличии) | |||||||
Дата формирования портфолио | |||||||
1. Сведения об освоении программ повышения квалификации.
N | Наименование программы повышения квалификации | Трудоемкость, часы | Реквизиты | Период обучения | Полное наименование |
1 | |||||
2 | |||||
2. Сведения об образовании, подтвержденные на интернет-портале непрерывного медицинского и фармацевтического образования в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (при наличии).
N | Наименование | Вид и реквизиты подтверждающего документа |
3. Отчет о профессиональной деятельности на | л. | |||||
Аккредитуемый | / | . | ||||
(подпись) | (фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||
"Согласован" | |
(подпись и фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя (уполномоченного заместителя руководителя) организации) | |
МП (при наличии) |