Об утверждении Порядка проведения медицинского освидетельствования, включая проведение химико-токсикологических исследований наличия в организме иностранного гражданина или лица без гражданства наркотических средств или психотропных веществ либо новых потенциально опасных психоактивных веществ и их метаболитов, на наличие или отсутствие у иностранного гражданина или лица без гражданства инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих, и заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), формы бланка и срока действия медицинского заключения об отсутствии факта употребления наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача либо новых потенциально опасных психоактивных веществ, а также формы, описания бланка и срока действия медицинского заключения о наличии (отсутствии) инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих (с изменениями на 21 февраля 2022 года)

Наименование ответственной

Код формы по ОКПДУ

медицинской организации

Код учреждения по ОКПО

Адрес

Медицинская документация

Форма N 001-ИЗ

Лицензия

Медицинское заключение N ________

о наличии (отсутствии) инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих

от "___"_______________20___г.

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)

2. Дата рождения: число

месяц

год

;

место рождения

3. Пол (мужской/женский)

4. Документ, удостоверяющий личность

(N, серия, дата и место выдачи)

5. Место жительства (место регистрации, место фактического проживания)

(нужное подчеркнуть)

субъект Российской Федерации

район

город

населенный пункт

улица

дом

корпус

квартира

6. Сведения об имеющемся гражданстве

7. Страна постоянного (преимущественного) проживания

8. Сведения о планируемом периоде пребывания в Российской Федерации

9. Заключение

(отсутствие инфекционных заболеваний)

Врач-фтизиатр

фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись

"

"

20

г.

(дата освидетельствования)

М.П. (при наличии)

Уполномоченное лицо медицинской организации

должность, фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись

"

"

20

г.

(дата освидетельствования)

М.П. (при наличии)

10. Заключение

(отсутствие инфекционных заболеваний)

Врач-дерматовенеролог

фамилия, имя, отчество полностью (при наличии), подпись

"

"

20

г.

(дата)

М.П. (при наличии)

Уполномоченное лицо медицинской организации

(должность)

фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись

"

"

20

г.

(дата)

М.П. (при наличии)

11. Заключение

(отсутствие инфекционных заболеваний)

Врач-инфекционист

фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись

"

"

20

г.

(дата)

М.П. (при наличии)

Уполномоченное лицо медицинской организации

(должность)

фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись

"

"

20

г.

(дата)

М.П. (при наличии)

12. Заключение

(отсутствие инфекционных заболеваний)

Врач-терапевт

фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись

"

"

20

г.

(дата)

М.П. (при наличии)

Уполномоченное лицо медицинской организации

(должность)

фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись

"

"

20

г.

(дата)

М.П. (при наличии)

13. Медицинское заключение:

Выявлено наличие (отсутствие) инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих (нужное подчеркнуть).

Уполномоченное лицо медицинской организации

(должность)

фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись

"

"

20

г.

(дата)

М.П.