Об утверждении Порядка проведения медицинского освидетельствования, включая проведение химико-токсикологических исследований наличия в организме иностранного гражданина или лица без гражданства наркотических средств или психотропных веществ либо новых потенциально опасных психоактивных веществ и их метаболитов, на наличие или отсутствие у иностранного гражданина или лица без гражданства инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих, и заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), формы бланка и срока действия медицинского заключения об отсутствии факта употребления наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача либо новых потенциально опасных психоактивных веществ, а также формы, описания бланка и срока действия медицинского заключения о наличии (отсутствии) инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих (с изменениями на 21 февраля 2022 года)

Наименование медицинской организации

Код формы по ОКУД

Код учреждения по ОКПО

Адрес

Медицинская документация

Лицензия

Форма N 001-ИЗ

Медицинское заключение серия _______ N _____

об отсутствии факта употребления иностранным гражданином или лицом без гражданства наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача либо новых потенциально опасных психоактивных веществ и их метаболитов

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)

2. Дата рождения: число

месяц

год

;

место рождения

3. Пол (мужской/женский)

4. Документ, удостоверяющий

личность

(N, серия, дата и место выдачи)

5. Место жительства (место регистрации, место фактического проживания)

(нужное подчеркнуть)

субъект Российской Федерации

район

город

населенный пункт

улица

дом

корпус

квартира

6. Сведения об имеющемся

гражданстве

7. Страна постоянного (преимущественного) проживания

8. Сведения о планируемом периоде пребывания в Российской Федерации

9. Дата выдачи медицинского заключения: число

месяц

год

10. Медицинское заключение: выявлено отсутствие факта употребления иностранным гражданином или лицом без гражданства наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача либо новых потенциально опасных психоактивных веществ и их метаболитов

11. Фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись врача, выдавшего медицинское заключение:

М.П. (при наличии)