Об утверждении Порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства, формы информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и формы отказа от медицинского вмешательства
Приложение N 3
УТВЕРЖДЕНО
приказом Министерства
здравоохранения
Российской Федерации
от 12 ноября 2021 года N 1051н
Форма
Отказ от медицинского вмешательства | |||||||||
Я, | "____"_______________ ____ г. рождения, | ||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) и дата рождения гражданина либо законного представителя) | |||||||||
зарегистрированный по адресу: | |||||||||
(адрес места жительства гражданина либо законного представителя) | |||||||||
в отношении | "____"_______________ ____ г. рождения, | ||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента и дата рождения при подписании отказа законным представителем) | |||||||||
при оказании мне (представляемому лицу) первичной медико-санитарной помощи | |||||||||
в | |||||||||
(полное наименование медицинской организации) | |||||||||
отказываюсь от следующих видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации | |||||||||
(наименование вида (видов) медицинского вмешательства) | |||||||||
Медицинским работником | |||||||||
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника) | |||||||||
в доступной для меня форме мне разъяснены возможные последствия отказа от вышеуказанных видов медицинских вмешательств, в том числе вероятность развития осложнений заболевания (состояния) | |||||||||
(указываются возможные последствия отказа от вышеуказанного (вышеуказанных) вида (видов) медицинского вмешательства, в том числе вероятность развития осложнений заболевания (состояния) | |||||||||
Мне разъяснено, что при возникновении необходимости в осуществлении одного или нескольких видов медицинских вмешательств, в отношении которых оформлен настоящий отказ, я имею право оформить информированное добровольное согласие на такой (такие) вид (виды) медицинского вмешательства. | |||||||||
(подпись) | (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или законного представителя гражданина) | ||||||||
"____"___________________ г. | |||||||||
(подпись) | (фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника) | (дата оформления) | |||||||
________________
| |||||||||
Электронный текст документа
подготовлен АО "Кодекс" и сверен по:
Официальный интернет-портал
правовой информации
www.pravo.gov.ru, 25.11.2021,
N 0001202111250019