Об утверждении форм документов, используемых при осуществлении федерального государственного надзора в области защиты населения и территорий от чрезвычайных ситуаций

Министерство Российской Федерации
по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям
и ликвидации последствий стихийных бедствий

(наименование органа, осуществляющего федеральный государственный надзор)

(наименование федерального государственного надзора)

"

"

20

г.

(место составления акта)

(дата составления акта)

(время составления акта)

Акт
о невозможности проведения контрольного (надзорного) мероприятия

N ____

Должностным лицом (должностными лицами)

(должность, фамилия, инициалы должностного лица,

уполномоченного на проведение контрольного (надзорного) мероприятия)

с участием специалиста, эксперта

(должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа, удостоверяющего личность)

на основании

(дата и номер решения о проведении контрольного (надзорного) мероприятия)

по адресу/адресам

(место проведения контрольного (надзорного) мероприятия)

должно быть проведено

 контрольное (надзорное) мероприятие

(плановое/внеплановое)

(наименование вида контрольного (надзорного) мероприятия)

в отношении

(фамилия, инициалы контролируемого лица или наименование контролируемого лица, ОГРН, ИНН, присвоенная категория риска)

Дата и время проведения контрольного (надзорного) мероприятия:

"

"

20

г.

с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность

Общая продолжительность контрольного (надзорного) мероприятия:

(рабочих дней/часов)

С копией решения о проведении контрольного (надзорного) мероприятия ознакомлен(ы):

(фамилии, инициалы, подпись гражданина, являющегося контролируемым лицом, руководителя, иного должностного лица, уполномоченного представителя контролируемого лица, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения контрольного (надзорного) мероприятия:

(заполняется в случае необходимости согласования контрольного (надзорного) мероприятия с органами прокуратуры)

При проведении контрольного (надзорного) мероприятия присутствовал(и):

(фамилии, инициалы, подпись гражданина, являющегося контролируемым лицом, руководителя, иного должностного лица, уполномоченного представителя контролируемого лица)

В ходе проведения контрольного (надзорного) мероприятия установлено:

(указание причин невозможности проведения контрольного (надзорного) мероприятия)

Прилагаемые к акту документы, подтверждающие невозможность проведения контрольного (надзорного) мероприятия:

Должностное(ые) лицо(а) органа, осуществляющего федеральный государственный надзор:

(подпись)

(фамилия, инициалы)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Контролируемое лицо, представитель
контролируемого лица:

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Специалист:

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Эксперт:

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Свидетели (при наличии):

(подпись)

(фамилия, инициалы)

(подпись)

(фамилия, инициалы)