Об утверждении форм документов, используемых при осуществлении федерального государственного надзора в области защиты населения и территорий от чрезвычайных ситуаций

Министерство Российской Федерации
по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям
и ликвидации последствий стихийных бедствий

(наименование органа, осуществляющего федеральный государственный надзор)

(наименование федерального государственного надзора)

Протокол инструментального обследования

"

"

20

г.

Инструментальное обследование начато:

(дата)

(время)

Инструментальное обследование окончено:

(дата)

(время)

Место составление протокола:

Должностным лицом (должностными лицами), специалистом (специалистами)

(должность, фамилия, инициалы должностного лица, специалиста, которое провело инструментальное обследование)

на основании статьи 82 Федерального закона от 31 июля 2020 г. N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации" и

(дата и номер решения о проведении контрольного (надзорного) мероприятия)

в присутствии гражданина, являющегося контролируемым лицом, руководителя, иного должностного лица, уполномоченного представителя контролируемого лица:

(должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа, удостоверяющего личность)

с участием специалиста, эксперта

(должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа, удостоверяющего личность)

проведено инструментальное обследование

(наименование предмета обследования - территорий, помещений (отсеков), производственных и иных объектов, предметов)

расположенного(ых) по адресу

В ходе инструментального обследования использовалось(ись):

(используемые специальное оборудование и (или) технические приборы)

Применяемая(ые) методика(и) инструментального обследования:

(наименование методики(ик)

В ходе инструментального обследования проводилась(ись):

(фотосъемка, видео-, аудиозапись)

В результате инструментального обследования установлено:

К протоколу инструментального обследования прилагается(ются):

(чертеж, фото, таблицы)

Особые отметки:

(факты отказа в доступе на территорию, в помещения (отсеки), к производственным и иным объектам, предметам)

Замечания, заявления, сделанные лицами, присутствующими (участвующими) при инструментальном обследовании:

Подписи лиц, принимавших участие (присутствовавших) в (при) проведении инструментального обследования:

Должностное(ые) лицо(а) органа, осуществляющего федеральный государственный надзор:

(подпись)

(фамилия, инициалы)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Контролируемое лицо, представитель контролируемого лица:

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Специалист:

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Эксперт:

(подпись)

(фамилия, инициалы)