Об утверждении форм документов, используемых при осуществлении федерального государственного надзора в области защиты населения и территорий от чрезвычайных ситуаций

Министерство Российской Федерации
по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям
и ликвидации последствий стихийных бедствий

(наименование органа, осуществляющего федеральный государственный надзор)

(наименование федерального государственного надзора)

Протокол опроса

"

"

20

г.

Опрос начат:

(дата)

(время)

Опрос окончен:

(дата)

(время)

Должностным лицом (должностными лицами)

(должность, фамилия, инициалы должностного лица,

которое провело опрос)

на основании статьи 78 Федерального закона от 31 июля 2020 г. N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации" и

(дата и номер решения о проведении контрольного (надзорного) мероприятия)

в присутствии гражданина, являющегося контролируемым лицом, руководителя, иного должностного лица, уполномоченного представителя контролируемого лица:

(должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа, удостоверяющего личность)

с участием специалиста, эксперта

(должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа, удостоверяющего личность)

проведен опрос контролируемого лица, должностного лица контролируемого лица

(должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа, удостоверяющего личность)

В результате опроса установлено:

Проведен опрос иного лица:

(место работы, должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа, удостоверяющего личность)

В результате опроса установлено:

Особые отметки:

(факты отказа в участии в опросе)

Подписи лиц, принимавших участие (присутствовавших) в (при) проведении опроса:

Должностное(ые) лицо(а) органа, осуществляющего федеральный государственный надзор:

(подпись)

(фамилия, инициалы)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Контролируемое лицо, представитель контролируемого лица:

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Опрашиваемое лицо:

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Специалист:

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Эксперт:

(подпись)

(фамилия, инициалы)