Об утверждении форм документов, используемых при осуществлении федерального государственного надзора в области защиты населения и территорий от чрезвычайных ситуаций

Министерство Российской Федерации
по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям
и ликвидации последствий стихийных бедствий

(наименование органа, осуществляющего федеральный государственный надзор)

(наименование федерального государственного надзора)

Учетная карточка профилактического визита

N ____

Дата проведения профилактического визита

Профилактический визит проводил

(должность, фамилия, инициалы должностного лица, проводившего профилактический визит)

Контролируемое лицо, в отношении которого проведен профилактический визит

(фамилия, инициалы контролируемого лица или наименование контролируемого лица, ОГРН, ИНН, присвоенная категория риска)

Форма проведения профилактического визита

(по месту осуществления деятельности контролируемого лица (указывается адрес) либо в формате видеоконференцсвязи)

Обязательность профилактического визита: Да/Нет

Краткое содержание профилактического визита

(подпись должностного лица, проводившего профилактический визит)