УТВЕРЖДЕНА
приказом МЧС России
от 25 октября 2021 года N 726
Форма
Министерство Российской Федерации |
(наименование органа, осуществляющего федеральный государственный надзор) |
(наименование федерального государственного надзора) |
Предписание | ||||
"__" _________ 20__ г. N ____ | ||||
Должностным лицом (должностными лицами) | ||||
(должность, фамилия, инициалы должностного лица, | ||||
уполномоченного на проведение контрольного (надзорного) мероприятия) | ||||
с участием специалиста, эксперта | ||||
(должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа, удостоверяющего личность) | ||||
на основании | ||||
(дата и номер решения о проведении контрольного (надзорного) мероприятия) | ||||
по адресу/адресам | ||||
(место проведения контрольного (надзорного) мероприятия) | ||||
проведено | контрольное (надзорное) мероприятие | |||
(плановое/внеплановое) | ||||
(наименование вида контрольного (надзорного) мероприятия) | ||||
в отношении | ||||
(фамилия, инициалы контролируемого лица или наименование контролируемого лица, ОГРН, ИНН, присвоенная категория риска) | ||||
В ходе проведения | ||||
(наименование вида контрольного (надзорного) мероприятия) | ||||
выявлены следующие нарушения обязательных требований: |
N п/п | Вид выявленного нарушения обязательных требований с указанием конкретного места выявленного нарушения | Структурные единицы нормативных правовых актов (их отдельных положений), содержащих обязательные требования, которые нарушены | Срок устранения выявленного нарушения | Отметка о выполнении (указывается только выполнение) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Должностное(ые) лицо(а) органа, осуществляющего федеральный государственный надзор: | ||
(подпись) | (фамилия, инициалы) | |
(подпись) | (фамилия, инициалы) | |
Специалист: | ||
(подпись) | (фамилия, инициалы) | |
Эксперт: | ||
(подпись) | (фамилия, инициалы) | |
Предписание для исполнения получено | ||
(подпись) | (фамилия, инициалы) | |
Пометка должностного лица органа, | ||
(подпись) | (фамилия, инициалы) |